BILAN DE THROMBOPHILIE POURQUOI ? COMMENT ? A QUI ?   POURQUOI ?   I- Introduction : Un sujet atteint d’une anomalie du bilan de thrombophilie est à risque de : Or II- La maladie thromboembolique est une maladie grave : III- Ces pathologies sont coûteuses : - Fréquence de la maladie post-phlébitique : 5 % - Fréquence des ulcères variqueux : 0,2 %. IV- Utilité du bilan de thrombophilie : - d’adapter le traitement de l’épisode aigu à l’anomalie rencontrée, - d’éviter les récidives en continuant le traitement au long cours, - de dépister les autres cas dans la famille du sujet atteint. On peut alors espérer diminuer la morbidité et la mortalité en diminuant l’incidence de ces affections, et donc diminuer les coûts. COMMENT ? L’HEMOSTASE TROIS ETAPES ESSENTIELLES à la réparation d’un vaisseau endommagé et à sa réimperméabilisation ultérieure : EQUILIBRE PHYSIOLOGIQUE Principaux - Plaquettes - Plasminogène " acteurs " - Facteurs de coagulation : - Activateur du plasminogènephysiologiques XII/XI/IX/VIIIC/X/II/I/V/VII - Urokinase - Prékallicréine - XII - Kininogènes de haut poids moléculaire CONSTRUCTION DISSOLUTION du caillot du caillot   HEMOSTASE FIBRINOLYSE PRIMAIRE COAGULATION   Principaux - Antithrombine III - Inhibiteur de l’activateur inhibiteurs - Protéine C/ " V " tissulaire du plasminogène physiologiques - Protéine S - a 2 antiplasmine I-Les dosages du bilan de thrombophilie : 1- NUMERATION FORMULE SANGUINE ET NUMERATION PLAQUETTAIRE. 2- BILAN DE COAGULATION STANDARD. 3- DOSAGE DES INHIBITEURS DE LA COAGULATION : 4- RECHERCHE DES MUTATIONS PONCTUELLES : 5- ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES II- LES PRELEVEMENTS ET LEURS CONDITIONS : A] Les tubes nécessaires au bilan : B] Les conditions du prélèvement : 1- Le patient n’a pas besoin de rester à jeun. 2- Garrot modérément serré et maintenu peu de temps. 3- Ponction veineuse franche. 4- Remplir les tubes d’hémostase en deuxième position afin d’éviter toute " souillure " par le facteur tissulaire libéré par la lésion provoquée par l’aiguille. 5- Remplir correctement les tubes pour avoir un rapport anticoagulants - sang de 1 volume pour 9 soit 0,5 ml pour 4,5 ml. 6- Assurer un mélange homogène sang - anticoagulants par retournement immédiat et lent du tube. 7- Si on veut spécifiquement explorer la fibrinolyse (rare), en raison de la variation circadienne de l’activité fibrinolytique plasmatique, il faut prélever le sujet à jeun, au repos, à distance d’une prise d’alcool (6h minimum). 8- Si une recherche en biologie moléculaire est prévue, le patient doit être consentant et informé: lui faire signer une fiche de consentement éclairé. 9- L’ETS doit recevoir conjointement aux prélèvements une fiche de renseignement clinique. 10- L’héparine diminue le taux d’antithrombine III. 11- Les AVK diminuent le taux de protéine C et S (vitamine K dépendants). 12- La protéine S diminue pendant la grossesse : les taux reviennent à des valeurs normales en six semaines minimum. C] Les coûts :
Examen B Coût en privé (B*1F76) Coût au CHU (B*0F99)
NFS-Plaquettes B40 70F40 39F60
TCA B25 44F 24F75
TP B20 35F20 19F80
Fibrine B20 35F20 19F80
ATIII B40 70F40 39F60
Protéine C B50 88F 49F50
Protéine S B50 88F 49F50
Résistance à la protéine C activée Forfait 50F 50F
Facteur V+II+MTHFR en biologie moléculaire Forfait 600F 300F
ACC de type lupique B20 35F20 19F80
AC antiß 2GP1 Forfait 126F 126F
AC Antiprothrombine Forfait 126F 126F
TOTAL   1368F40 864F35
III- 4 grands types d’anomalies biologiques prédisposent à la thrombose : A] Les déficits d’un inhibiteur physiologique de la coagulation : 1-Déficit en antithrombine III : Elle établit des liaisons covalentes, solides, avec les facteurs IIa et Xa, empêchant ainsi leur action.A noter que c’est le cofacteur indispensable à l’action anticoagulante de l’héparine. L’héparine, puisqu’il y a déficit en cofacteur, est moins efficace. Il faut donc associer comme traitement d’un épisode thromboembolique aigu de l’hépartine et des concentrés d’antithrombine III à raison de 2,5 à 4,0 UI/kg/j.Relais classique par AVK. 2- Déficit en protéine C : La surface de l’endothélium contient en grandes quantités une protéine, la thrombomoduline, qui fixe la thrombine en modifiant la spécifité de l’enzyme : elle perd ses capacités procoagulantes mais active la PROTEINE C. Cette dernière dégrade par protéolyse les facteurs Va et VIIIa, qui sont des cofacteurs d’activation de la coagulation.La PROTEINE S est un cofacteur de la protéine C quand elle est à l’état activée.Par manque d’enzymes activant la cascade de la coagulation, le système protéine C et protéine S inhibe la coagulation.En cas de déficit d’une de ces deux protéines, l’inhibition physiologique est levée et la thrombose peut se propager de proche en proche. Des nécroses cutanées par thromboses intra capillaires à l’introduction des AVK ont été décrites chez un petit nombre de sujet. En effet, les facteurs vitamino K dépendants anticoagulants (protéine C et S) ont une diminution de leur taux sous AVK plus rapides que les procoagulants (facteur II, VII, IX, X). Il y a alors un déséquilibre en faveur de la coagulation.Un relais prolongé héparine-AVK sur 4 à 5 jours permet une diminution parallèle de tous les facteurs. 3-Déficit en protéine S : Fréquence dans la population générale non connue.Fréquence chez les patients atteints de maladie thromboembolique : 4 à 8 %. 4- Autres déficits en inhibiteurs de la coagulation : Le deuxième cofacteur de l’héparine est un cofacteur différent de l’ATIII : c’est un inhibiteur de la thrombine en présence de fortes doses d’héparine.Le déficit en deuxième cofacteur de l’héparine est retrouvé avec la même fréquence (moins de 1 %) chez les sujets normaux et chez les sujets ayant fait des thromboses. Il existe un taux de 70 % de patients porteurs de l’anomalie asymptomatique à 50 ans.Ce déficit ne représente donc pas un facteur de risque de thrombophilie.Théoriquement, un déficit de l’inhibiteur de la voie extrinsèque (TFPI) pourrait prédisposer aux thromboses mais il n’a pas encore été rapporté d’observation de ce déficit. B] Les mutations ponctuelles de gènes de protéine de la coagulation et de la fibrinolyse: 1- Mutation du facteur V : Le facteur V des sujets atteints a une glutamine sur le codon 506, à la place d’une arginine.Il devient le facteur V Leiden.Il reste fonctionnel de façon normale dans la cascade de coagulation, mais résiste à la protéolyse physiologique par le facteur V activé : ce mécanisme donne à ce facteur de thrombophilie le nom de résistance à la protéine C activée. 2 tests complémentaires : Réalisation d’un ratio entre un TCA standard et un TCA enrichi en protéine C.Chez un sujet normal, le surplus de protéine C protéolyse le facteur V présent dans le sang et donc allonge le TCA.Chez un sujet touché, il n’y a pas d’allongement du TCA même en présence d’un excès de protéine C car le facteur V Leiden " résiste " à la protéolyse.Ce test est moins facile à interpréter sous héparine : TCA standard allongé et impossible sous AVK : diminution de la protéine C. 2- Mutation du facteur II : Une mutation de la base 20210 de la prothrombine (facteur II), transformant une arginine en glutamine, la laisse également active mais résistante à la fibrinolyse.Formes homozygotes et hétérozygotes connues.Epidémiologie mal connue. 3-Mutation de la MéthyleneTétraHydroFolate Reductase : Métabolisme de l ’ homocystéine : L’élévation plasmatique de l’homocystéine constitue un facteur de risque d’accidents vasculaires , à type de thromboses artérielles et veineuses.L’hyperhomocystéinémie peut être due : -Carence en folates par défaut d’apport ou par médicaments antifoliques : méthotrexate, anti-épileptiques, - Carence en vitamine B12 (anémie de Biermer, protoxyde d’azote), -Carence en vitamine B6 : tabac, monoxyde de carbone, théophylline, contraceptifs oraux. Physiopathologie de la mutation de la MTHFR A côté des déficits sévères dus à différentes mutations rares, il a été identifié récemment un phénotype thermolabile qui correspond à une mutation sur l’exon 4 changeant une cytosine en thymine au niveau de la base 677.Cette mutation, présente à l’état homozygote chez plus de 10 % de la population générale , a été trouvée avec une fréquence plus élevée chez les patients ayant des maladies vasculaires ; elle est associée à une diminution de l’activité enzymatique et à une augmentation de l’homocystéine plasmatique.Seule la forme homozygote à été retrouvée comme facteur de risque significatif de thromboses veineuses.Si la mutation est retrouvée, il faut doser l’homocystéine plasmatique, les folates, la vitamine B12.L’acide folique diminue, voire normalise, la concentration d’homocystéine plasmatique, seule ou en association avec la vitamine B6 et avec la vitamine B12.L’administration d’acide folique pourrait donc constituer un moyen de prévention peu toxique et peu coûteux des maladies vasculaires... 4- Mutations du t-PA et du PAI : Ces deux enzymes : activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) ou inhibiteur de l’activateur tissulaire du plasminogène (PAI) sont des enzymes de la fibrinolyse.(voir schéma d’hémostase).Un déficit en t-PA ou un excès en PAI auront la même action de ralentissement de la fibrinolyse et donc favoriseront la coagulation.L’ETS de Besançon est capable d’isoler par biologie moléculaire des mutations ponctuelles de ces deux protéines conduisant dans le premier cas à un déficit d’action, dans le deuxième à un excès d’action.Restent à prouver en clinique leur importance dans la survenue de maladies thromboemboliques...C] Présence d’un anticoagulant circulant de type anticorps antiphospholipides : Le syndrome des antiphospholipides est une association entre des anticorps antiphospholipides et des manifestations cliniques à type de thromboses ou de pertes foetales.Les antiphospholipides sont des anticorps dirigés contre les phospholipides formant des complexes avec certaines protéines comme la prothrombine, la protéine C, la protéine S ou la thrombomoduline.3 types d’antigènes sont distingués : - Les phospholipides chargés négativement comme la cardiolipine : les anticorps sont alors des anticoagulants de type lupique. Leur présence n’influencent pas les tests de coagulation. - la ß 2 glycoprotéine I donnant les anticoagulants antiß 2 glycoprotéine I, modifiant les tests de coagulation. - les phospholipides du complexe thrombine/thrombomoduline donnant les anticorps antiprothrombine qui inhibent l’activation de la protéine C par le complexe, et modifient la coagulation. 3 étapes pour prouver un syndrome des anticorps antiphospholipides biologiques. - un lupus érythémateux disséminés : retrouvé dans 20 à 50 % des cas, - une autre maladie auto-immune : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Behçet, purpura thrombotique idiopathique, - une pathologie iatrogène : hydrazaline, chlorpromazine, procinamide, quinidine = > induction d’un syndrome lupus like réversible à l’arrêt du traitement, - une néoplasie, notamment des syndromes lymphoprolifératifs, - un épisode infectieux bactérien, viral, mycosique, à protozoaires (pneumocystis carinii), - une séropositivité VIH. Si le bilan étiologique est négatif, il s’agit d’un syndrome des anticorps antiphospholipides primitif. D] Les anomalies du système fibrinolytique : Jusqu’alors, elles n’étaient pas recherchées en pratique clinique, car les tests l’explorant étaient peu fiables et peu contributifs. La biologie moléculaire du t-PA et du PAI ouvre de nouvelles perspectives.Le test explorant de façon globale la fibrinolyse est le test de Von Kaulla ou temps de lyse des euglobulines.La fribrinolyse peut être altérée à 4 niveaux. 1- Dysfibrinogénémies : 2- Déficits quantitatifs en plasminogène ou dysplaminogénémies : Exceptionnels.Recherchés quand le tableau clinique est très évocateur d’une thrombophilie et que tout le reste du bilan est négatif.En cas de déficit quantitatif, dosage immunologique du plasminogène bas.En cas de déficit qualitatif, dosage immunologique normal et dosage de l’activité du plasminogène altéré. 3-Anomalies du système contact : Rares. Mis en évidence devant un abaissement du facteur XII et des thromboses veineuses profondes récidivantes alors que tout le bilan est négatif.Concerne l’interaction entre le facteur XII, le kininogène de haut poids moléculaire, la prékallicréine.
    1. Déficit en t-PA ou excès en PAI :
Avant la technologie de la biologie moléculaire, il fallait rechercher la capacité de l’endothélium à libérer du t-PA et du PAI par des tests de stimulation.Le test de vénostase ou test de lyse sous anoxie était réalisé par l’occlusion des veines du bras en posant un brassard à tension pendant 10 à 20 minutes, gonflé au dessus de la TA du patient.Les dosages du t-PA et du PAI étaient réalisés avant et après l’anoxie.Technique tombée en désuètude.A QUI ? I- Patients avec une pathologie acquise connue :Plusieurs pathologies s’accompagnent de perturbations biologiques pouvant favoriser l’apparition d’un épisode thromboembolique.Il est important de dépister ces sujets à risque pour prendre des précautions supplémentaires en cas de facteurs de risque clinique surajoutés : alitement, chirurgie. Cependant, le bilan de thrombophilie ne recherchera que l’anomalie associée à la pathologie. II- Sujets sans antécédents personnels de maladie thromboembolique : Un bilan de thombophilie doit être demandé : Remarque : si après 20 ans, le sujet a subi des immobilisations prolongée sans prévention et sans développer de thrombose, il est peu probable mais non certain qu’il soit porteur d’une maladie héréditaire. Actuellement, le bilan de thrombophilie n’est effectué que si on retrouve la notion d’une anomalie chez les ascendants, ou une histoire familiale évocatrice. Cependant, les gynécologues ont pris l’habitude de doser l’antithrombine III quasi systématiquement. En discussion, compte tenu du coût, l’opportunité de réaliser systématiquement tout le bilan ... Si jusqu'à maintenant, la principale anomalie tenue pour responsable était le syndrome des anticorps antiphospholipides, on s’aperçoit désormais que toutes les anomalies citées ci-dessus peuvent en réalité donner un tableau de fausses couches à répétition ou de mort foetale in utero.III- Sujets avec antécédents de thromboses veineuses profondes :Penser au bilan de thrombophilie quand : Quelques mots des traitements.1-Traitement de la thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire constituées : 2-Prévention des récidives : 3-Prise en charge des patient asymptomatiques porteurs d’une anomalie : En réalité, pas d’attitude codifiée formelle, prise en charge à adapter au cas par cas, suivant la compréhension de la patiente, son niveau socio-éducatif.(des interruptions volontaires de grossesses à répétition ne sont pas non plus une solution...). 4- Prise en charge des grossesses des femmes avec un syndrome des anticorps antiphospholipides : En fait, pas d’attitude systématique et codifiée, chaque obstétricien agit selon son expérience.CONCLUSION RESUMEBILAN DE THROMBOPHILIEI- POURQUOI ? - d’adapter le traitement de l’épisode aigu à l’anomalie rencontrée, - d’éviter les récidives en continuant le traitement au long cours, - de dépister les autres cas dans la famille du sujet atteint.On peut alors espérer diminuer la morbidité et la mortalité en diminuant l’incidence de ces affections, et donc diminuer les coûts.II-COMMENT : Les dosages du bilan de thrombophilie : 1-Numération formule sanguine et plaquettaire. 2-Bilan de coagulation standard.. 3-Dosage des inhibiteurs de la coagulation: Les déficits d’un inhibiteur physiologique de la coagulation : 4-Recherche des mutations ponctuelles : Le facteur V des sujets atteints a une glutamine sur le codon 506, à la place d’une arginine. Il devient le facteur V Leiden.Il reste fonctionnel de façon normale dans la cascade de coagulation, mais résiste à la protéolyse physiologique par le facteur V activé : ce mécanisme donne à ce facteur de thrombophilie le nom de résistance à la protéine C activée. 5-Anticorps antiphospholipides : Le syndrome des antiphospholipides est une association entre des anticorps antiphospholipides et des manifestations cliniques à type de thromboses ou de pertes foetales.Des taux bas ne sont pas significatifs ; ils sont sans traduction clinique, le plus souvent transitoires, sans activité anticoagulante.Des taux élevés doivent être vérifiés au moins une fois à quelques semaines de distance et doivent faire rechercher une maladie auto-immune dont un LED, une tumeur, une infection. Si le bilan étiologique est négatif, il s’agit d’un syndrome des anticorps antiphospholipides primitif.III- A QUI ? 1- Sujets sans antécédents personnels de maladie thromboembolique : 2- Sujets avec antécédents de thromboses veineuses profondes :Penser au bilan de thrombophilie quand :