DYSPNEE. Orientation diagnostique

DEFINITION

La dyspnée représente une "difficulté de respirer", se traduisant par un mouvement ventilatoire pénible, conscient, et parfois volontaire. Il s'agit d'une sensation plus ou moins angoissante ou interviennent des perturbations physiologiques, et également des réactions psychologiques du sujet. La dyspnée représente un obstacle à la ventilation, elle témoigne d'une augmentation anormale du travail ventilatoire.

Elle peut être physiologiquement provoquée par un exercice intense, que ce soit chez un sujet sain ayant une activité modérée ou chez un sujet sédentaire. Elle sera considérée comme anormale, lorsqu'elle survient au repos, ou pour un niveau d'activité physique relativement réduit. C'est un des maîtres symptômes d'une affection cardiaque ou pulmonaire. Elle peut également survenir en l'absence d'atteinte organique de ces deux organes.

En pratique, le terme de dyspnée possède une certaine ambiguïté, dans la mesure ou il désigne indifféremment deux composantes cliniques : d'une part une composante subjective, représentée par la gêne éprouvée par le patient, et d'autre part une composante objective, qui est une anomalie ventilatoire observée par le médecin.

La dyspnée est l'un des maîtres symptômes d'une affection cardiaque ou pulmonaire, dont elle marque le tournant évolutif. Il s'agit donc d'un signe habituellement précoce, et important quelque soit l'étiologie.

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MECANISMES DE LA DYSPNEE

Les mécanismes de la dyspnée restent difficilement analysables. On admet qu'elle apparaît lorsque le travail respiratoire devient excessif, notamment lorsque les anomalies de la mécanique respiratoire augmente le travail respiratoire, ou lorsque les capacités ventilatoires sont inférieures aux besoins de l'organisme. Le mécanisme le plus important semble être le rapport tension-longueur des fibres musculaires respiratoires. Ceci ne rend pas compte de tous les aspects de la dyspnée, il existe de nombreux récepteurs situés dans la paroi thoracique, les poumons, les voies aériennes, les parois vasculaires, et également les centres cérébraux.

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ANALYSE SEMIOLOGIQUE

L'analyse sémiologique de la dyspnée repose tout d'abord sur l'inspection du malade. Elle porte sur la fréquence, l'amplitude, la durée et la régularité du mouvement thoracique. Les modifications de fréquence, d'amplitude peuvent se rencontrer aussi bien en l'absence de toute gêne ventilatoire, qu'en présence d'une pathologie avérée. En revanche, les irrégularités et asymétries d'amplitude, une durée anormale d'un temps respiratoire, "le tirage", le battement des ailles du nez, et la mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires sont des signes objectifs d'obstacles ventilatoires.

La prolongation d'un temps respiratoire traduit en règle par une gêne portant plus spécialement sur l'inspiration (dyspnée inspiratoire) ou l'expiration (dyspnée expiratoire), celle-ci devenant active. Le tirage est un signe caractéristique de gêne inspiratoire. Il se traduit par un creusement inspiratoire des parties molles, visible au niveau des creux sus-sternales, des creux sus-claviculaires, des espaces inter-costaux, ou de l'épigastre. Le battement des ailles du nez et le gonflement inspiratoire de la région sus-sygmoïdienne se voient chez des malades hypoxémiques, dont la mise en jeu de muscles respiratoires accessoires favorise la progression de l'air au niveau des voies aériennes supérieures.

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Les interrogatoires et l'examen clinique suffisent en règle générale à préciser l'étiologie d'une dyspnée :

Les manifestations saisonnières de bronchites aiguës, sur fond de toux avec expectorations chroniques, chez un patient fumeur, oriente rapidement vers une broncho-pneumopathie chronique.

Un sujet hypertendu, se plaignant de dyspnée aiguë paroxystique, chez qui l'auscultation retrouve des râles crépitants dans les deux bases pulmonaires présente à l'évidence une poussée d'insuffisance ventriculaire gauche.

Cependant, dans bien des cas, les signes d'accompagnement sont atypiques, ou il existe une pathologie intriquée. Dans ces cas, l'absence d'élément clinique apportant la conviction impose le recours à des examens complémentaires.

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DYSPNEE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

Son importance est habituellement proportionnelle au degré d'insuffisance cardiaque, quelque soit l'étiologie. La présentation clinique est variable :

1 - Dyspnée d'effort :

Elle est quantifiée en précisant l'intensité de l'effort, qui la fait apparaître de façon reproductible. Il faut tenir compte des capacités physiques du patient et notamment de l'âge. Le degré de gêne fonctionnelle est habituellement classifié selon les critères de New York Heart Association (NYHA) :

Stade I : pas de limitation de l'activité physique.

Stade II : dyspnée pour les efforts intenses de la vie quotidienne.

Stade III : dyspnée pour les efforts modérés, avec importante limitation de l'activité physique.

Stade IV : dyspnée au moindre effort de repos.

2 - Dyspnée de repos

Il s'agit le plus souvent d'une polypnée superficielle, survenant au moindre effort, mais également en décubitus. Elle contraint le malade à dormir semi-assis dans son lit ou même dans un fauteuil. Au stade ultime, elle peut même être permanente en position debout.

3 - la crise d'oedème aigu pulmonaire (OAP)

Il s'agit de crises de suffocations paroxystiques, souvent nocturnes, traduisant l'inondation des alvéoles pulmonaires. Cette forme peut éventuellement inaugurer les manifestations de l'insuffisance ventriculaire gauche. Elle est habituellement de survenue brutale, voire inattendue. La patient est réveillé par une sensation d'étouffement, avec picotements laryngés, puis toux et polypnée superficielle, de plus en plus astreignantes et angoissantes, volontiers accompagnée de sueurs voire de cyanose. Une expectoration, volontiers mousseuse et saumonée accompagne fréquemment mais non obligatoirement la dyspnée. L'auscultation laisse entendre des râles crépitants, fins, qui envahissent les champs pulmonaires à partir des bases, en "marée montante".

4 - Il existe des équivalents mineurs assez fréquents :

Soit du type sub-oedème pulmonaire, avec toux et polypnée sans expectoration.

Soit du type pseudo-cardiaque, avec bradypnée expiratoire, sifflante, sans râle crépitant à l'auscultation. Cette dernière forme est relativement fréquente chez les sujets âgés.

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DYSPNEE DE L'EMBOLIE PULMONAIRE

Les formes typiques sont rares. Il s'agit alors d'une polypnée d'apparition brutale, associée à une douleur basithoracique violente. Le diagnostic est facile à évoquer dans un complexe de thrombophlébite veineuse profonde périphérique, ou chez un opéré récent, ou une accouchée. Malheureusement, le tableau est habituellement beaucoup plus bâtard et la symptomatologie peut être limitée à une simple dyspnée modérée.

L'examen clinique, cardiaque ou pulmonaire est souvent normal. La cyanose, les syncopes, le tirage accompagnent les formes gravissimes.

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DYSPNEE DES MALADIES BRONCHO-PULMONAIRES

1 - Bronchopneumopathies chroniques obstructives

1.1 - Bronchites chroniques :

Le diagnostic est évoqué dans un contexte de toux avec expectoration, le plus souvent chez un sujet tabagique, ou exposé à des poussières. La dyspnée est habituellement permanente pour un certain effort. Elle peut évoluer de façon paroxystique, mais n'est habituellement pas améliorée par la position assise. Par contre, l'expectoration libère les voies respiratoires. Les cancers bronchiques doivent être recherchés de principe sur un tel terrain.

1.2 - Asthme :

Typiquement, il s'agit d'accès de bradypnée expiratoire, avec présence de râles sibilants à l'auscultation. Les crises évoluent par paroxysme, habituellement en dehors de tout effort. Elles sont le plus souvent nocturnes. Classiquement, ces crises dyspnéiques sont suivies d'une expectoration avec "crachats perlés",en fait souvent manquants. On retrouve généralement la notion d'un état allergique, parfois familial. Un examen clinique retrouve habituellement des râles sibilants diffus, et il est normal entre les crises.

1.3 - Emphysème centro-lobulaire :

Il accompagne habituellement une bronchite chronique. Il se manifeste habituellement par une dyspnée isolée, sans signe d'accompagnement. A l'inspection, le thorax est distendu et peu mobile. Le diagnostic repose sur la radiographie et les données des explorations fonctionnelles respiratoires.

2 - Sténoses et obstructions bronchiques

2.1 - Corps étrangers intrabronchiques:

Le diagnostic est habituellement facile lorsque l'on a la notion de fausse route, et la dyspnée est accompagnée d'une toux incohérsible. Parfois, on entend un sifflement respiratoire (wheezing). La radiographie peut montrer le corps étranger s'il est radio-opaque, ou une intellectasie dans le territoire lobaire correspondant. Si l'inhalation est passée inaperçue, le diagnostic est plus difficile. Il faut y penser à titre systématique, notamment chez l'enfant. Seule une fibroscopie bronchique réalisée en urgence permet de confirmer le diagnostic, et dans le même temps, d'extraire le corps étranger.

2.2 - Sténoses tumorales :

Elles peuvent donner une dyspnée particulière avec "wheezing". Ici encore, le diagnostic repose sur les données radiologiques et endoscopiques, avec documentation anatomopathologique par biopsie.

3 - Atteinte pleurale

3.1 - Pleurésies :

Lorsque l'épanchement liquidien est suffisamment important pour entraîner une dyspnée, il est habituellement aisément détecté par l'examen clinique. L'épanchement sera confirmé par une radiographie.

3.2 - Pneumo-thorax spontané :

Souvent, la dyspnée est d'apparition brutale, parfois accompagnée d'une douleur hémi-thoracique. Certaines formes graves (pneumo-thorax à clapet ou pneumo-thorax bilatéral) nécessitent un drainage en urgence. L'abstention est la règle dans les épanchements bien tolérés. Ici encore, le diagnostic est clinique, et radiographique.

4 - Pneumopathies

4.1 - Pneumopathies infectieuses, bactériennes ou virales :

Le contexte clinique est habituellement évocateur, sauf chez les sujets immuno-déprimés. Le tableau clinique associe un syndrome infectieux, volontiers très fébrile, avec un syndrome de condensation parenchymateuse pulmonaire.

4.2 - Fibrose interstitielle diffuse :

La fibrose interstitielle donne généralement une dyspnée d'apparition progressive, isolée. Le diagnostic est volontiers difficile et repose sur l'aspect radiographique et les explorations fonctionnelles respiratoires.
Les causes en sont multiples.

4.3 - L'oedème pulmonaire lésionnel :

Rare, et souvent gravissime, il est la conséquence d'une lésion de la barrière alvéolo-capillaire. Il est souvent responsable d'une détresse respiratoire majeure, et ses causes sont variées : toxiques (gaz, CO), infectieuses bactériennes ou virales, inhalation de liquides gastriques (syndrome de Mendelson), noyade, oedème pulmonaire des affections cérébraco-méningées.

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DYSPNEE DES ATTEINTES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Le diagnostic est habituellement facile dans un contexte de traumatisme thoracique, avec fracture de cotes, volet costal. Le diagnostic est moins aisé en cas d'atteinte musculaire (polyradiculonévrite, myasthénie, nyosite, myopathie...) Les tests ventilatoires montrent une diminution du volume respiratoire.

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DYSPNEE DE CHEYNE-STOKES

Elle se traduit par une succession de périodes de polypnées croissantes puis décroissantes, suivies par des périodes d'apnée pouvant durer plusieurs minutes. Cette affection s'observe en cas d'affection sévère, notamment dans l'insuffisance cardiaque. Elle traduit une insuffisance circulatoire cérébrale, avec bas débit au niveau des centres respiratoires. Elles se voit aussi dans les atteintes du tronc cérébral (pathologie métabolique, hémorragique, insuffisance rénale...).

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ETIOLOGIES DIVERSES

Une anémie importante peut être responsable de dyspnée.

Certains syndromes métaboliques notamment avec hyperthermie, déshydratation, ou acidose métabolique comportent une dyspnée = Dyspnée de KUSSMAUL.

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DYSPNEE SINE MATERIA

Il s'agit d'une dyspnée pour laquelle aucune étiologie ne peut être retrouvée. C'est par définition une diagnostic d'élimination. Le terrain est toutefois assez stéréotypé :

1 - Terrain émotif, voire névrose patente.

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CONDUITE A TENIR

Elle s'envisage de façon différente selon le tableau clinique :

1 - Dyspnée d'apparition brutale chez un patient sans antécédent pathologique, cardiaque, ou respiratoire.

Le plus souvent, l'examen clinique, l'électrocardiogramme, la radiographie pulmonaire, et la gazométrie artérielle suffisent pour orienter l'étiologie.

1.1 - La clinique et les examens indiqués donnent des signes positifs :

On envisagera :

Une dyspnée laryngée: Le diagnostic est souvent facile, sur la notion d'inhalation,le tirage ou le stridor. Il existe un syndrome de suffocation. Le corps étranger est visible sur la radiographie de thorax s'il est radio-opaque. L'urgence de la situation peut nécessiter une manoeuvre expulsive (manoeuvre de Heimlich).

La crise d'asthme : le diagnostic est facile lorsqu'il existe des râles sibilants expiratoires, ou un contexte de maladie asthmatique connue.

Les épanchements pleuraux hydriques ou gazeux sont en règle générale facile à reconnaître à l'examen clinique, et sont confirmés par la radiographie.

Les pneumopathies infiltratives systématisées donnent rarement une dyspnée intense. Surtout, il existe un contexte infectieux, et la radiographie fait le diagnostic.

Les pneumopathies peuvent être de causes multiples, infectieuses ou lésionnelles.

Enfin, le tableau d'embolie pulmonaire est facile lorsque coexiste la dyspnée, la douleur thoracique et surtout les signes périphériques de thrombose veineuse (phlébite).

1.2 - Lorsque la dyspnée contraste avec l'absence de signe clinique, ECG ou radiologique, il s'agit en règle d'une embolie pulmonaire :

Souvent, le tableau clinique est pauvre, et des signes de thrombo-phlébite veineuse restent l'élément d'orientation le plus fiable, ainsi que le contexte. La gazométrie artérielle révèle habituellement une hypoxie avec hypocapnie, mais l'hypoxie peut faire défaut.

2 - Il existe une dyspnée paroxystique sur fond de dyspnée chronique.

2.1 - Le tableau clinique est souvent intriqué.

Les accidents dyspnéiques surviennent fréquemment chez des patients présentant une insuffisance ventriculaire gauche, ou une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Ces deux affections étant extrêmement fréquentes, il n'est pas étonnant qu'elles puissent co-exister chez le même patient. Bien souvent, on a alors à faire à un patient d'âge mûr, essoufflé de façon chronique, se plaignant d'une aggravation rapide de sa dyspnée. L'interrogatoire retrouve des arguments en faveur d'une broncho-pneumopathie chronique, mais également des antécédents cardiaques.

2.2 - Certains signes permettent toutefois d'orienter vers une origine cardiaque ou pulmonaire des symptômes :

Le plus souvent, ici encore, la clinique, la radiographie pulmonaire, la gazométrie artérielle et l'ECG suffisent pour rapporter la dyspnée à sa cause.

Clinique : le bruit de galop, est un bon signe d'insuffisance ventriculaire gauche, lorsqu'il est formellement identifié.
La tachycardie sinusale n'est pas spécifique.
Une hypertension artérielle systémique paroxystique est un bon argument en faveur d'une poussée d'insuffisance ventriculaire gauche, a moins que l'hypertension artérielle soit elle-même secondaire à une hypercapnie d'origine pulmonaire.
L'expectoration purulente, ou une fièvre élevée, oriente plutôt vers une affection pulmonaire.

Radiographie pulmonaire : elle fournit des renseignements parfois essentiels, mais souvent difficilement accessibles en urgence, car les clichés sont souvent faits dans de mauvaises conditions. C'est sur un cliché réalisé debout, en inspiration profonde, qu'il faut s'efforcer de retrouver des signes d'insuffisance ventriculaire : cardiomégalie, strie de Kerley, oedème parenchymateux, redistribution vasculaire au profit du sommet, ou flou péri-vasculaire. L'oedème pulmonaire est représenté par des opacités floconneuses à prédominance péri-hilaire.

Gaz du sang : l'oedème pulmonaire entraîne en règle une hypocapnie. L'hypercapnie n'apparaît que tardivement, du fait d'altération extrême de la mécanique respiratoire. Chez un patient présentant déjà une hypercapnie chronique, du fait du broncho-pneumopathie chronique obstructive, la survenue d'un oedème pulmonaire, ou d'une pneumopathie, peut entraîner une hyperventilation, par aggravation de l'hypoxie, et donc une diminution de l'hypercapnie.

ECG : l'ECG s'attache surtout à trouver un facteur déclenchant, notamment troubles du rythme, ou accident ischémique aigu.

Cathétérisme droit : exception-nellement, la coexistence d'une insuffisance ventriculaire gauche, et d'une pathologie bronchopulmonaire rend le diagnostic difficile, et les examens complémentaires cités ci-dessus, ne permettent pas d'emporter la conviction sur l'origine cardiaque ou pulmonaire des symptômes. On peut alors être amené à réaliser un cathétérisme cardiaque droit, avec mesure de la pression capillaire bloquée, qui reste l'examen de référence pour faire la preuve d'une insuffisance ventriculaire gauche.

2.3 - L'embolie pulmonaire est toujours possible :

Le diagnostic d'embolie pulmonaire doit rester présent à l'esprit du médecin, en particulier chez tous les patients présentant une affection cardio-vasculaire ou broncho-pulmonaire chronique. Dans contexte, la scintigraphie pulmonaire est toutefois difficile à interpréter, même lorsqu'on dispose de clichés de perfusion et de ventilation. Lorsque le diagnostic d'embolie pulmonaire est suspecté, l'examen de référence reste l'angiopneumographie. L'existence d'une thrombose veineuse périphérique est un argument de poids en faveur d'une embolie pulmonaire.

3 - Dyspnée chronique

Le tableau n'est pas stéréotypé. Il s'agit d'un patient consultant aux urgences pour une dyspnée évoluant depuis plusieurs semaines voire plusieurs années. L'examen clinique et la radiographie pulmonaire standard suffisent habituellement pour orienter le diagnostic vers l'appareil cardio-vasculaire ou pulmonaire.

3.1 - On s'oriente vers une étiologie cardiaque :

L'électrocardiogramme et l'échogra-phie cardiaque permettent de préciser l'étiologie, à la recherche d'une cardiopathie ischémique ou vasculaire, ou d'une cardiomyopathie primitive. Lorsque l'échographie cardiaque ne permet pas une appréciation satisfaisante de la fonction ventriculaire gauche, on peut avoir recours à la scintigraphie cardiaque cavitaire.

3.2 - On s'oriente vers une étiologie pulmonaire :

L'exploration fonctionnelle respiratoire s'impose, avec spirométrie, gazométrie artérielle au repos, et au besoin, mesure du transfert de monoxyde de carbone.

Lorsque la spirométrie est anormale, avec syndrome obstructif, il s'agit le plus souvent d'une broncho-pneumopathie obstructive, elle est parfois associée à une emphysème.

En cas de syndrome ventilatoire restrictif, la radiographie pulmonaire est habituellement normale (pneumopathie diffuse, déformation thoracique, amputation parenchymateuse ou séquelles pleurales), sauf en cas d'atteinte isolée des muscles inspiratoires, pouvant survenir dans le cadre d'une maladie neuro-musculaire.

Dans certains cas, l'examen spirométrique est normal, mais la gazométrie artérielle au repos ne l'est pas. Une hypoxémie, avec hypocapnie et alcalose respiratoire, fait rechercher un shunt droit-gauche, soit à l'étage cardiaque, soit du fait d'une fistule artério-veineuse extra-cardiaque. Il faut également rechercher une maladie occlusive artérielle pulmonaire : généralement embolie pulmonaire à répétition entraînant un coeur pulmonaire chronique.

En cas d'hypocapnie isolée, donc avec normoxie, on est habituellement en présence d'un syndrome d'hyperventilation, associant généralement douleurs thoraciques typiques, vertiges, paresthésie, fatigue ou palpitations, et correspondance fréquemment en France ou syndrome de spasmophilie. Une hypoxémie artérielle associée à une hypocapnie se rencontre dans l'embolie pulmonaire, mais également en cas d'obésité.

En cas d'hypercapnie associée à une hypoxémie, on a toujours une hypoventilation alvéolaire centrale. On la retrouve dans l'insuffisance respiratoire chronique mais les causes sont multiples, avec notamment syndrome de l'apnée du sommeil, atteinte des muscles respiratoire, ou atteinte primitive du centre respiratoire.

Dans certains cas, il n'y a pas d'anomalie de la gazométrie artérielle ni de l'exploration fonctionnelle respiratoire. On doit alors rechercher un bronchospasme, se manifestant de façon paroxystique au repos ou à l'effort. On a alors recours à un test de provocation bronchique à l'Acétylcholine ou à l'Acétamine.

3.3 - Dans certains cas, la dyspnée permet d'incriminer le coeur et les poumons.

Il n'est pas rare que la dyspnée ait des causes intriquées avec notamment association d'une broncho-pneumopathie chronique, et d'une pathologie cardiaque, notamment clinique, avec insuffisance ventriculaire gauche. La part de responsabilité de chacune des pathologies est parfois difficile à déterminer, même après des investigations para-cliniques élaborées.

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CONCLUSION

Ainsi, la dyspnée peut avoir des causes multiples. Elle traduit habituellement une pathologie cardio-respiratoire, dont elle marque le tournant évolutif. Le diagnostic, souvent suspecté par la clinique sera confirmé par les examens complémentaires appropriés.