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INTRODUCTION
L'arrêt circulatoire
est l'urgence absolue.
Cette situation peut
effectivement être en rapport avec un arrêt
cardiaque par asystole, mais peut être aussi
le fait de troubles du rythme notamment
ventriculaires, de troubles de la conduction,
ou d'une dissociation électromécanique.
Le terme d'arrêt
circulatoire n'est pas synonyme uniquement
de celui d'arrêt cardiaque, puisqu'il
correspond uniquement à la situation
dans laquelle il n'existe plus de perfusion
correcte des organes vitaux, et en premier
lieu du cerveau.
Le pronostic vital
et bien sûr le pronostic fonctionnel
cérébral dépendent
uniquement de la rapidité et de l'efficacité
du traitement instauré.
On considère
que les lésions ischémiques
deviennent irréversibles au niveau
cérébral au bout de 4 minutes,
laps du temps au delà duquel il y
a mort cellulaire.
Le diagnostic positif
est facile chez un patient inconscient,
aréactif et sans mouvement respiratoire,
avec une abolition du pouls carotidien ou
fémoral.
Les manoeuvres de
réanimation seront initialement destinées
au rétablissement d'une perfusion
efficace et donc d'une oxygénation
des organes vitaux ; ce n'est que dans un
second temps, notamment après l'arrivée
de secours médicalisé, que
la réanimation sera orientée
par une réanimation cardio-pulmonaire
spécialisée, notamment en
rapport avec l'étiologie de l'arrêt
circulatoire.
ETIOLOGIE
On distingue trois
groupes étiologiques principaux d'arrêt
circulatoire :
1 - Respiratoire :
asphyxie, par diminution de la quantité
d'oxygène dans l'air ispiré.
mécanique, par inhibition
des mouvements respiratoires, notamment
lors d'une intoxication médicamenteuse
(benzodiazepines), ou lors d'atteinte neurologique
(syndrome de GUILLAIN-BARRE).
obstruction des voies aériennes,
par la présence d'un corps étranger
ou d'un oedème laryngé.
2 - Cardiaque :
troubles du rythme cardiaque, le
plus souvent à l'étage ventriculaire,
par tachycardie ventriculaire, torsade de
pointe, ou fibrillation ventriculaire.
troubles de conduction auriculo-ventriculaire,
notamment dissociation auriculo-ventriculaire
complète.
insuffisance cardiaque dans le cadre d'un
infarctus ou d'une cardiomyopathie dilatée.
adiastolie, par tamponnade.
3 - Circulatoire :
tous les états de choc, quelle que
soit leur étiologie.
embolie pulmonaire engendrant une
incompétence hémodynamique du ventricule
droit.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de
l'arrêt cardio-respiratoire n'est
établi formellement que par l'absence
de pouls artériel carotidien ou fémoraux
pendant dix secondes chez une personne inconsciente,
aréactive (parfois après une
crise tonico-clonique) et qui ne présente
plus de respiration spontanée, ou
qui présente un état de respiration
agonique (gasp).
Il est bien sûr
nécessaire d'essayer de faire préciser
par l'entourage l'anamnèse:
arrêt respiratoire primitif
pendant lequel l'activité cardio-circulatoire
peut persister jusqu'à épuisement
des réserves en oxygène; le
but des manoeuvres de réanimation
sera dans ce cas prioritairement dirigé
contre les causes de l'hypoxie.
arrêt cardio-circulatoire primitif
qui s'accompagne dans la minute suivante
d'un arrêt respiratoire et qui conduira
à la mise en oeuvre de manoeuvres
de massage cardiaque externe et de ventilation
artificielle.
Il est bien sûr
nécessaire que cette démarche
diagnostique résumée dans
le Tableau I ne prenne pas plus de 30 secondes,
le pronostic dépendant bien sûr
de la rapidité de la mise en route
de la chaîne de survie.
MANOEUVRES DE
REANIMATION ELEMENTAIRE
Elles doivent avoir
un caractère systématique
dans leur mise en œuvre, elles correspondent
aux trois actions :
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
1 - Appel de secours
médicalisé ou appel de l'aide
en milieu spécialisé.
2 - Installation de
la victime en décubitus sur un plan
dur.
3 - Libération
des voies aériennes. Après
vérification de la liberté
des voies aériennes supérieures,
il est nécessaire de placer le patient
en légère hyperextension de
la tête avec soulèvement du
menton par deux doigts, ou en cas de doute
sur l'intégrité du rachis
cervical, sublaxation prudente du maxillaire
inférieur.
4 - Ventilation
artificielle : la
méthode du bouche à bouche
est la plus usuelle et permet d'insufler
à la victime l'air expiré
du sauveteur:
On peut aussi effectuer cette ventilation
par un masque raccordé à un
insuflateur manuel de type ballon auto-remplisseur.
Chaque insuflation est réalisée
lentement en deux secondes, et on doit attendre
une expiration complète 3 à
4 secondes avant de réaliser une
2ème insuflation afin d'éviter
une progressive insuflation gastrique.
Les compressions thoraciques externes doivent
être interrompues pendant l'insuflation.
La fréquence est de 10 à 12
insuflations par minute, rythmé bien
sûr par l'alternance des compressions
thoraciques (5-1 ou 15-2). Il est nécessaire
de rechercher la distension thoracique au
moment de l'insuflation mais également
l'affaissement du thorax au cours de l'exsuflation
passive de la victime. La non-constatation
de ces 2 signes fera bien sûr évoquer
le diagnostic d'obstruction des voies aériennes
et nécessitera d'effectuer une manoeuvre
dite de HEIMLICH, qui consiste à
provoquer une hyperpression dans les voies
aériennes afin d'expulser un éventuel
obstacle (corps étranger, fausse
route alimentaire).
Aucune transmission par le virus HIV par
la salive seule au cours d'une manoeuvre
de réanimation par bouche à
bouche n'a été publiée
à ce jour. Il existe bien sûr
le risque d'une transmission d'autres maladies
aéroportées et il est donc
nécessaire d'effectuer une protection
par des dispositifs de protection de type
champs ou masque à usage unique qui
peuvent bien sûr réduire l'efficacité
de la ventilation.
5 - Traiter l'arrêt
circulatoire : la
manoeuvre de massage cardiaque externe doit
être mise en oeuvre parallèlement
à la ventilation artificielle. Le
principe consiste à créer
une hyperpression thoracique tendant à
expulser en aval le sang contenu dans les
cavités pulmonaires et les cavités
cardiaques.
La fréquence du massage doit être
de 80 à 100 cycles par minute, le
temps de compression cardiaque de chaque
cycle devant être théoriquement
de 50 %. L'efficacité de cette manoeuvre
sera vérifiée par la perception
d'un pouls carotidien ou fémoral.
Le couplage avec les insuflations de la
ventilation artificielle est variable selon
les auteurs. Une des techniques consiste,
comme nous l'avons vu plus haut pour la
ventilation à deux insuflations pour
15 massages externes.
Il est bien sûr nécessaire
d'effectuer toutes les 5 minutes une vérification
de l'éventuelle reprise d'une activité
cardio-respiratoire efficace spontanée
par l'arrêt de ces 2 manoeuvres pendant
au plus 5 secondes.
Il est bien évident que le débit
cardiaque obtenu est nettement inférieur
à celui d'une activité cardiaque
spontanée.
A
ce jour, toutes les méthodes proposées
pour augmenter l'efficacité des massages
cardiaques externes ont été
non concluantes dans les différentes
études menées.
REANIMATION
CARDIO-PULMONAIRE SPECIALISEE MEDICALISEE
La réanimation
cardio-pulmonaire spécialisée
complète la réanimation cardio-pulmonaire
de base à laquelle elle fait suite.
Elle est réalisée par des
équipes médicalisées
ou les équipes intra-hospitalières.
Elle consiste en l'utilisation du matériel
de réanimation permettant une ventilation
par intubation oro- ou naso-trachéale,
ainsi qu'un contrôle de l'activité
électrique cardiaque et la possibilité
par un abord veineux périphérique
ou central de pouvoir perfuser les drogues
et les solutés ioniques nécessaires.
1 - Contrôle des voies
aériennes
Il commence par
la mise en place d'une canule oro-pharyngée
de type GUEDELL et sera suivie par une aspiration
des voies aériennes supérieures
avant l'intubation oro-trachéale,
mise en oeuvre dès que possible avec
ventilation mécanique par un respirateur
ou un ballon auto-gonfable avec une FIO2
à 100%.
L'abord trachéal permet de plus lors
de l'absence de voie veineuse périphérique
d'effectuer une injection intra-trachéale
d'adrénaline qui peut être
une voie d'abord de sauvetage. Tous les
autres dispositifs autre que l'intubation
tels que les obturateurs oesophagiens, les
canules pharyngo-trachéales à
simple ou double lumière, sont bien
sûr nettement moins efficace que l'intubation
et leur utilisation n'est pas recommandée
dans cette optique. Il semble intéressant
lorsque l'intubation n'est pas réalisable
ou lorsqu'elle se révèle impossible
de mettre en place un masque laryngé
sans que cette indication soit validée
actuellement.
Lorsque le patient
est sous respirateur il n'est pas nécessaire
d'effectuer une alternance stricte des compressions
thoraciques et de l'insuflation du respirateur.
2 - Rétablissement
de l'activité cardiaque
Le rétablissement
de l'activité cardiaque passe bien
sûr par la nécessité
de mettre le patient sous électrocardioscope
avec analyse en continue des tracés
électro-cardiographiques qui permet
de distinguer de nombreuses situations conduisant
à des manoeuvres thérapeutiques
adaptées mais différentes.
2.1 - Fibrillation
ventriculaire :
La fibrillation ventriculaire
est la cause la plus fréquente d'arrêt
circulatoire. Elle se traduit par la constatation
d'une ligne irrégulière, les
oscillations étant en fait le reflet
de la contraction anarchique des fibres
myocardiques. On désigne sous le
terme de fibrillation ventriculaire à
large maille les fibrillations dont l'amplitude
est importante et l'oscillation large. Ceci
correspond à une fibrillation ventriculaire
(classiquement plus favorable) au succès
d'une cardioversion électrique.
Le pronostic de cette fibrillation ventriculaire
est relativement bon si la défibrillation
est obtenue précocement. Le premier
geste à effectuer bien sûr
est le coup de poing sternal qui peut conduire
à la resynchronisation des contractions
des fibres myocardiques et donc à
la restauration d'une activité électrique
organisée.
Le choc électrique externe par défibrillateur
automatique ou semi-automatique se fait
par une énergie de 200 à 300
joules passant par des électrodes
de diamètre suffisant (10 cm), l'une
étant placée sur la partie
haute du sternum et l'autre sur la ligne
axillaire moyenne dans le 5ème espace
intercostal gauche.
Cela conduit à considérer
la défibrillation comme le premier
et le plus efficace des gestes de réanimation
spécialisée au même
titre que l'intubation endo-trachéale,
il existe une littérature abondante
montrant le bien fondé de cette pratique.
2.2 - Tachycardie ventriculaire
ou torsade de pointe :
Le tracé montre
des complexes élargis à fréquence
rapide avec dans le cas des torsades de
pointe un aspect crescendo et decrescendo
à type de torsion autour de l'axe
isolectrique. Le traitement consistera également
à la réalisation d'un choc
électrique externe. On rappelle que
le choc électrique doit être
délivré en fin de complexes
et synchroniser sur le tracé électrocardiographie
par l'électrocardioscope.
2.3 - Asystolie :
Elle se caractérise
par un tracé plat, sans aucune activité
électrique myocardique. Dans ce cas,
il est nécessaire d'effectuer uniquement
le massage cardiaque externe peu efficace
en raison de la grande vasoplégie,
le choc électrique est sans objet
puisqu'il n'existe aucune activité
électrique.
L'intérêt de l'utilisation
de l'adrénaline n'est plus à
démontrer par voie intraveineuse
ou par voie intra-trachéale, s'il
n'existe pas encore d'abord veineux. Classiquement,
il est recommandé d'utiliser des
bolus d'adrénaline de 1mg, répétés
toutes les trois minutes injectés
par voie intra-veineuse. Plusieurs études
expérimentales récentes ont
démontré que, dans la plupart
des cas, une dose supérieure permettait
d'obtenir un meilleur résultat hémodynamique
et pronostique comparativement à
des doses standards.
2.4 - Bradycardie :
Il s'agit de la bradycardie
inférieure à 30 par minute,
non compatible avec une perfusion cérébrale
par dissociation auriculo -ventriculaire
avec échappement ventriculaire lent.
Le seul geste évident à effectuer
est bien sûr la mise en oeuvre d'un
système d'entrainement électrosystolique
par voie endocavitaire ou pour électro-entraînement
externe. Il existe bien sûr des difficultés
évidentes à mettre une place
de centre de système d'entraînement
électrosystolique puisqu'il nécessite
un abord veineux chez un patient en état
de choc.
En l'absence d'un tel appareillage, il est
donc nécessaire d'effectuer une injection
médicamenteuse d'atropine par voie
intraveineuse (1.2mg à 1mg en bolus)
ou d'isoprénaline (4 à 8 gamma
kg/min) selon la réponse ventriculaire.
Ces deux thérapeutiques permettent
l'amélioration des troubles de conduction
de manière temporaire
2.5 - Dissociation
électromécanique :
La dissociation électromécanique
correspond à la situation dans laquelle
il existe une activité électrique
cardiaque normale sur la tracé de
l'électrocardioscope mais qui ne
s'accompagne pas d'une activité mécanique
myocardique et donc d'un débit cardiaque
efficace.
Cette situation se retrouve généralement
due à des dégâts myocardiques
importants et irréversibles dans
le cas de traumatisme, d'infarctus massif,
de tamponnade ou de l'intoxication médicamenteuse.
Le traitement est bien sûr l'administration
d'adrénaline en intra-veineux en
association au traitement de la cause spécifique
qui est généralement une cause
intra-thoracique.
THERAPEUTIQUE
MEDICALE
1 - L'adrénaline
C'est
le médicament de base au cours de
la réanimation spécialisée,
le plus utilisé en cas d'arrêt
cardio-circulatoire. Elle permet d'améliorer
conjointement au massage cardiaque externe
la contractilité cardiaque et provoque
une vaso-contriction importante par son
effet alpha sympato-mimétique. Elle
permet d'améliorer l'augmentation
de pression de perfusion coronarienne et
le débit sanguin cérébral,
donc de majorer l'efficacité du massage
cardiaque externe.
La posologie est de 1 mg administré
toutes les 3 minutes quelque soit le tracé
électrocardiographique, tant que
les conditions hémodynamiques le
nécessitent.
2 - Autres Agents
Vaso-Actifs
Il
n'existe à l'heure actuelle aucun
argument permettant de remplacer l'adrénaline
pour une autre substance vaso-active: l'isoprénaline,
dont l'effet alpha mimétique pur
ne doit plus être utilisé dans
le traitement des asystolies.
3 - Agents alcalinisants
L'utilisation
des alcalinisants et plus particulièrement
des bicarbonates reste actuellement très
limitée puisqu'il est démontré
que l'administration précoce a un
effet délétère.
En pratique, l'administration de bicarbonates
sera différée en cas d'arrêt
cardiaque prolongé alors qu'elle
se fera bien sûr immédiatement
lorsqu'il existe une intoxication aux tricycliques,
une acidose métabolique pré-existante
ou en cas bien sûr d'hyperkaliémie.
La dose à utiliser est de 1 meq par
kg à répéter à
demi dose toutes les 10 minutes.
4 - Anti-arythmiques
Les
médicaments anti-arythmiques utilisés
dans le traitement des fibrillations ventriculaires
résistantes à la défibrillation
ne sont pas toujours efficaces.
Le médicament utilisé principalement
est la lidocaïne (Xylocaïne) à
la dose de 1 mg/kg en bolus.
5
- Le calcium
Le calcium sous forme de gluconate de calcium
a été longtemps proposé
dans le traitement de la dissociation électromécanique
et plusieurs études récentes
ont remis en cause son efficacité.
Il garde bien sûr des indications
préférentielles en cas d'hypocalcémie,
d'hyperkaliémie et d'intoxication
aux inhibiteurs calciques.
6
- Le remplissage vasculaire
Il n'est obligatoire que lorsque l'arrêt
cardiaque et bien sûr l'arrêt
circulatoire est la conséquence d'une
hypovolémie. Les solutés cristalloïdes
sont les plus souvent utilisés, les
macromolécules sont bien sûr
utilisables.
Il n'est pas nécessaire d'effectuer
un remplissage par solution glucosée
puisqu'il existe une hyperglycémie
réactionnelle.
7
- L'atropine
Elle peut être utilisée en
cas d'asystolie ou de bradycardie extrême
en association avec l'injection d'adrénaline.
Elle s'effectue sous forme de bolus de 1
à 3 mg.
EVOLUTION
1 - Absence d'efficacité
de la réanimation.
Lorsqu'il
existe une absence de reprise d'une activité
hémodynamique efficace avec persistance
de l'absence de pouls carotidien ou fémoral,
la réanimation peut être arrêtée
après un délai variable selon
l'âge, les antécédents
du patient, et bien sûr la durée
de la réanimation elle-même.
En règle générale,
la durée de réanimation avant
arrêt des manoeuvres est de 30 minutes.
Le délai de 4 minutes ne doit pourtant
pas être un critère absolu
pour ne pas entreprendre des manoeuvres
de réanimation, le début de
l'arrêt circulatoire réel n'étant
pas toujours facile à préciser.
2 - Réanimation
efficace
S'il
existe une reprise d'un rythme cardiaque
spontané avec réapparition
d'un pouls carotidien ou fémoral,
il est nécessaire de s'acharner de
maintenir un état hémodynamique
stable et de recherche une cause au plus
vite de l'arrêt circulatoire.
Le maintien d'un état hémodynamique
peut nécessiter la mise en place
bien sûr d'une perfusion continue
par seringue électrique d'adrénaline.
La mutation en service spécialisé
de réanimation permettra les bilans
biologiques et l'imagerie nécessaire
à la recherche d'une étiologie.
PARTICULARITES
1 - Arrêt
Circulatoire chez la Femme Enceinte
Il
n'existe aucune différence dans la
prise en charge d'un arrêt circulatoire
chez la femme enceinte. Il n'existe aucune
contre-indication à l'adrénaline.
L'unique particularité repose en
fait dans la possible viabilité du
foetus, il est donc nécessaire d'envisager
de réaliser une césarienne
de sauvetage lorsque la réanimation
cardio-pulmonaire est inefficace. Sa mise
en œuvre rapide dans les 4 à
5 minutes qui suivent l'arrêt circulatoire
améliorent d'une part les chances
de survie de la mère mais aussi de
l'enfant. Il existe de cas de survie d'enfant
sans séquelles après 20 minutes
d'arrêt circulatoire maternel.
2
- Arrêt Circulatoire en Hypothermie
L'hypothermie profonde peut masquer une
activité hémodynamique.
Il est donc nécessaire en cas d'hypothermie
majeure d'effectuer une réanimation
cardio-pulmonaire longue. En effet, l'hypothermie
augmente la tolérance cérébrale
à l'hypoxie.
La prise en charge consiste à un
réchauffement externe ou internet,
il existe des indications de circulation
extra corporelle et qui permettent un réchauffement
de 10 à 15°/heure et permettent
d'éviter de poursuivre le massage
cardiaque externe du fait de l'assistance
circulatoire.
3 - Arrêt
Circulatoire en Toxicologie.
Des
benzodiazépine, les barbituriques
et les morphino-mimétiques sont les
principaux pourvoyeurs d'arrêt circulatoire
du fait de la dépression ventilatoire,
généralement la réanimation
cardio-pulmonaire de base classique est
suffisante mais il persiste le problème
des agents toxiques cardio-vasculaires qui
nécessitent un traitement spécifique.
Il existe donc des spécificités
de la réanimation des arrêts
circulatoires toxicologiques.
En
cas d'asystolie il est nécessaire
d'injecter des doses fortes d'atropine notamment
dans les intoxications par les organo-phosphorés.
Lors d'intoxication par les inhibiteurs
calciques ou par les cyanures, les sels
de calcium et l'hydroxocobalmine sont à
prescrire.
En cas de dissociation électro-mécanique
vraie, il faut évoquer une intoxication
par inhibiteurs calciques ou sels de calcium,
qui nécessite aussi de corriger l'hypocalcémie
profonde.
En cas de fibrillation ventriculaire ou
de tachycardie ventriculaire avec la notion
d'intoxication digitalique il est nécessaire
de recourir au choc électrique externe,
à l'injection de lidocaïne et
la prescription parfois de difénidyl
dihydanR ou du digidoteR
En cas de torsade de pointe, le traitement
comporte bien sûr celui du facteur
déclenchant (hypocalcémie,
hypokaliémie) mais il est aussi nécessaire
d'effectuer une injection de sulfate de
magnésium et d'accélérer
la fréquence cardiaque par un traitement
électro-systolique externe ou par
l'isoprénaline.
| IMMEDIATEMENT
:
GESTES ELEMENTAIRES DE SURVIE |
|
|
|
|
1. Massage cardiaque
externe
2. Lidération des voies aériennes
supérieures
3. Ventilation (bouche à bouche
ou msque |
4. Noter l'heure
de l'arrêt
5. Appel des secours médicalisés(15) |
| DEFIBRILLATION
PRECOCE PAR DEFIBRILLATEUR
SEMI-AUTOMAITQUE ?* |
| PHASE
PRE-HOSPITALIERE : SECOURS MEDICALISES |
| Pose
des palettes du défibrillateur
pour analyse du rythme
DEFIBRILLATION |
| |
|
| OUI
Fibrillation Ventriculaire
Tachycardie Ventriculaire |
NON
Asystolie
- Poursuite des gestes élémentaires
de survie
- Intubation et ventilation
- Voie veineuse
- Adrénaline |
| PHASE
HOSPITALIERE : SOINS HOSPITALIERS |
|
1. Recherche et
traitement de la cause
2. Réanimation spécialisé
3. Evaluation pronostique |
|
*La défibrillation
précoce est réalisée
par des personnels para-médicaux
entraînés disposant de
défibrillateurs qui analysent
le rythme cardiaque pour permettre
la délivrance d'un choc (défibrillateurs
semi-automatique) et parfois le retour
en rythme sinusal avant l'arrivée
des secours médicaux. |
| ETIOLOGIES
DES ARRETS CARDIAQUES |
| Causes
cardiaques |
Causes
respiratoires |
-
Causes coronaires Occlusion coronaire
aiguë Spasme coronaire Naissance
anormale des coronaires
- Cardiomyopathie hypertrophique, obstructive
ou non obstructive
- Cardiomyopathie dilatée, primitive
ou secondaire
- Myocardites
- Tamponnade
- Cardiopathies valvulaires acquises |
-
Obstruction laryngée par un corps
étranger
- Pneumothorax
- Etat de mal asthmatique
- Noyade |
| Causes
rythmiques |
Causes
neurologiques |
-
Syndrome du QT long
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White
- Syndrome de Brugada
-
Tachycardie ou fibrillation ventriculaire
primitives |
-
Accident vasculaire cérébral
- Hémorragie méningée
- Hématome extra ou sous-dural,
notamment d'origine traumatique
- Dépression des centres respiratoires
d'origine médicamenteuses (erreurs
de prescription, tentatives de suicide…)
ou par intoxication à l'héroïne |
| Causes
circulatoires |
Causes
métaboliques |
-
Embolie pulmonaire
- Dissection aortique
- Etat de choc, en particulier hypovolémique
- Hypothermie |
-
Hyperkaliémie
- Acidose métabolique
- Hypokaliémie |
|
