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RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Le tube proximal
permet la réabsorption iso-osmotique de
sodium et de bicarbonate des 2/3 du volume
filtré au niveau des glomérules.
Chlore et sodium
sont réabsorbés de façon active au niveau
de la branche ascendante de l'anse de Henle.
La partie terminale
du tube distal, sous l'action de l'aldostérone,
permet une réabsorption active de sodium.
Enfin, une réabsorption
passive a lieu au niveau du tube collecteur,
sous l'action de l'ADH.
Il existe différents
types de diurétiques suivant leur cite d'action
:
diurétiques proximaux et inhibiteurs
de l'anhydrase carbonique (acétazolamide)
diurétiques du segment cortical de
dilution (benzothiazides et apparentés)
diurétiques du segment cortical de
dilution et de l'anse de Henle (furosémide)
anti-aldostérone et pseudo-anti-aldostérone
(spironolactone, cyclotériam)
DEFINITION ET
CLASSIFICATION
Les diurétiques sont
des substances capables d'accélérer l'élimination
rénale de l'eau.
On a actuellement
plutôt tendance à parler de natriurétiques
car l'élimination accrue de l'eau n'est
qu'une conséquence de l'augmentation de
la natriurèse.
DIURÉTIQUES PROXIMAUX
1 - Osmotiques
Ils agissent au niveau
proximal en maintenant l'osmolarité de l'urine
en n'étant pas réabsorbés.
Le mannitol, par
exemple, n'est pas du tout réabsorbé, et
constitue donc une substance diurétique
; l'urée, non toxique même à forte dose,
présente les mêmes propriétés.
Ces traitement ont
été proposés en mélange (mannitol-urée)
dans le démarrage des diurèses forcées.
2 - Inhibiteurs de
l'anhydrase carbonique
Ce sont les premiers
médicaments diurétiques efficaces à avoir
pu être utilisés par voie orale.
Ce sont des substance
dérivées des sulfamides, le seul à être
encore utilisé étant le Diamox (Acétazolamide).
L'anhydraze carbonique
facilite la transformation en ion bicarbonate
du dioxyde de carbone et d'hydrogène (équation
de Henderson-Hasselbach) au niveau de la
cellule du type proximal ; l'ion bicarbonate
ainsi formé favorise la réabsorption de
sodium de l'urine dans la cellule ; l'inhibition
de l'anhydraze carbonique diminue la formation
de bicarbonate, et donc diminue la réabsorption
de sodium au niveau du tube proximal.
Ceci conduit à une
acidose métabolique hyperchlorémique, par
diminution de la quantité de bicarbonate
réabsorbée.
LES THIAZIDIQUES
Ce sont des dérivés
sulfamides.
1 - Pharmacologie
Leur administration se fait par
voie orale.
Leur durée d'action est longue,
de 12 à 24 heures.
Leur action s'effectue au niveau
du segment cortical de dilution de la branche
ascendante de l'anse de Henle par inhibition
de la réabsorption de sodium.
A cette natriurèse s'associe une
importante kaliurèse dont il faudra se méfier
au cours des traitements chroniques.
Un autre effet à ne pas méconnaître
est l'hyper-uricémie qu'ils provoquent,
pouvant provoquer des crises de goutte chez
le sujet exposé.
L'effet natriurétique est moins important
que celui des diurétiques de l'anse de Henlé.
Ils sont inefficaces en cas d'insuffisance
rénale.
Leur effet est dose dépendant, mais
avec une courbe de réponse plus "plate"
qu'avec les diurétiques de l'anse. Ils ne
sont donc guère adaptés pour obtenir une
diurèse abondante, mais sont particulièrement
bien acceptés en n'augmentant pas de façon
perceptible la diurèse.
2 - Présentation et
posologies
hydrochlorothiazide (Esidrex) :
cp à 25mg ; 1 cp/j ; en association dans
Moduretic : 50 mg d'hydrochlorothiazide
associés à 5 mg d'amiloride
indapamide (Fludex) : cp à 2,5mg
; 1cp/j
LES DIURÉTIQUES
DE L'ANSE
Le chef de file
en est le furosémide.
C'est une molécule sulfamidée.
1 - Pharmacologie
L'administration se fait par voie
IV ou per os.
La durée d'action est de 6 heures.
Son action s'exerce par inhibition
de la réabsorption du sodium et du chlore
au niveau de la totalité de la branche ascendante
de la branche de Henle.
Il possède également une action vasculaire
périphérique, indépendante de son action
rénale, visible chez le patient insuffisant
cardiaque, et qui semblerait faire intervenir
le système des prostaglandines.
Son action est dose dépendante ;
elle est puissante et persiste même en cas
d'insuffisance rénale.
L'effet apparaît 2 minutes après
injection intraveineuse, 15 min. après absorption
orale ; l'effet maximal est obtenu 15 à
30 minutes après l'injection intraveineuse
et 2 heures après voie orale. L'importance
de la pente de la courbe dose explique qu'une
faible augmentation de la posologie peut
entraîner une très forte augmentation de
l'effet.
2 - Présentation et
doses
furosémide (Lasilix) : comprimés
à 20, 40, 60, et 500mg ; les ampoules injectables
sont dosées à 20 et 250mg ; 20 à 1500mg
par jour suivant les indications et le degré
d'insuffisance rénale.
bumétamide (Burinex) : comprimés
à 1 et 5 mg ; les ampoules sont dosées 0,5,
2 et 5 mg. Classiquement, 1 mg de Burinex
exerce l'action de 40 mg de Lasilix.
Pirétanide (Eurélix LP) :
cp à 6 mg, indication dans l'hypertension
artérielle.
LES DIURÉTIQUES
D'ÉPARGNE POTASSIQUE
1 - Les anti-aldostérones
1.1 - pharmacologie
La spironolactone (Aldactone) en
est le chef de file.
C'est un stéroïde analogue structural
de l'aldostérone, exerçant donc un antagonisme
compétitif au niveau du tube distal.
Il provoque donc une natriurèse avec
échange avec le potassium qui est réabsorbé,
mettant à l'abri des hypokaliémies.
Cette substance est disponible par
voie orale et injectable.
Elle est douée d'une rémanence longue.
Mais cet effet natriurétique est
faible, et la spironolactone n'est pas utilisé
pour cet effet, en dépit d'une relation
nette entre la dose et l'effet.
Elle perd son efficacité chez l'insuffisant
rénal, et son utilisation devient même dangereuse
par le risque d'hyperkaliémie qu'elle fait
alors courir.
1.2 - présentation
et posologies
spironolactone : Aldactone : cp
à 50 et 75 mg ; 1 à 2 cp/j
canrénone : Phanurane : gélules à
50 mg ; 1 à 2 gel/j
canrénoate de potassium : Soludactone
: ampoules à 100 et 200 mg ; 400 à 600 mg
/j
2 - Les pseudo-anti-aldostérones
2.1 - pharmacologie
Le triamtérène en est le chef de
file (Teriam)
Le mécanisme d'action s'exerce au
même niveau que la spironolactone, mais
pas par compétition.
Ils ont un délai d'action de 2 ou
3 heures avec une durée d'action de 7 à
8 heures.
Ils sont souvent associés à des diurétiques
thiazidiques.
2.2 - présentations
et posologies
triamtérène (Teriam) : cp à 100 mg
; 1 à 2 cp/j ; en association dans Prestole
et Cyclotériam
amiloride (Modamide) : cp à 5 mg
; 1 à 2 cp/j ; en association dans Moduretic
et Logirène
COMPLICATIONS
DES TRAITEMENTS DIURETIQUES
1 - Hypokaliémie
Elle s'accompagne d'une asthénie,
d'une diminution de la force musculaire
et des réflexes ostéo-tendineux, d'un sous-décalage
de ST à l'ECG, avec onde T plate et apparition
d'une onde U.
Le risque de sa survenue motive d'associer
au traitement diurétique thiazidique ou
de l'anse un épargneur potassique ; on peut
également avoir recours à une supplémentation
potassique (Diffu-K, Kaleorid) ; l'association
aux IEC permettrait également de prévenir
ces hypokaliémies.
2 - Hyperkaliémie
Elle est le fait des diurétiques
épargneurs potassiques auxquels on associe
IEC ou potassium ; elles surviennent également
en cas d'insuffisance rénale, de diabète
avec néphropathie
3 - Alcalose métabolique
Elle est dangereuse chez l'insuffisant
respiratoire chronique
4
- Déshydratation excessive dont les
facteurs favorisant sont l'âge, un régime
désodé strict, la dose de diurétique reçue,
et les pertes extra-rénales de sodium. Une
asthénie inhabituelle, une soif intense,
un pli sous-cutané, ou une sécheresse de
la bouche doivent alerter.
5 - Hyperglycémie
Ceci concerne principalement
les thiazidiques
6 - Hyperuricémie
Avec les thiazidiques
mais aussi les diurétiques.
7 - Allergies
Très rares, pouvant
être croisées avec d'autres produits dérivés
des sulfamides (antibiotiques).
8 - Ototoxicité
Avec le furosémide
à forte dose.
INDICATIONS
1 - Insuffisance cardiaque
Le traitement diurétique
doit être accompagné par un régime désodé
; celui ci ne doit pas être strict mais
doit amener un minimum de 2 g de sel/j.
Les diurétiques sont
indiqués en cas d'insuffisance cardiaque,
dès qu'il existe une rétention hydrosodée,
donc dans les stades IV de la NYHA, et probablement
dans les stades III, en association avec
les digitaliques et les vasodilatateurs.
En revanche, leur
utilité n'a jamais été formellement démontrée
dans les insuffisances cardiaques stade
II.
De même, en l'absence
de volémie augmentée, leur indication dans
les insuffisances cardiaques congestives
est très limitée (CMH).
Dans les obstacles
à l'éjection ventriculaire gauche, particulièrement
dans le rétrécissement aortique, leur effet
peut conduire à une diminution du débit
cardiaque, plus particulièrement chez le
sujet âgé, et un traitement diurétique trop
puissant prolongé peut dépasser son but.
En cas d'insuffisance
cardiaque chronique, les diurétiques de
l'anse sont indiqués de façon préférentielle
; on pourra leur adjoindre un diurétique
épargneur potassique, ayant pour but de
diminuer les risques d'hypokaliémie, et
de lutter contre l'hyperaldostéronisme fréquent
en cas d'insuffisance cardiaque. (Etude
Rales)
En cas d'insuffisance
cardiaque aiguë, (oedème pulmonaire), les
diurétiques de l'anse par voie intra-veineuse
sont indiqués, permettant une diminution
rapide de la volémie, et probablement un
effet sur le système vasculaire capacitif.
2 - Hypertension artérielle
Les diurétiques représentent
la classe médicamenteuse la plus prescrite
dans cette indication.
Ils sont plus particulièrement
efficaces dans les hypertensions artérielles
à rénine basse, donc plus particulièrement
chez le sujet de plus de 60 ans.
En cas d'inefficacité,
dépendant de la susceptibilité de chaque
individu, on pourra leur adjoindre une autre
classe thérapeutique habituellement prescrite
en cas d'hypertension artérielle (bêtabloquants,
inhibiteurs de l'enzyme de conversion).
On fera appel, dans
cette indication aux thiazidiques et plus
particulièrement aux associations avec les
épargneurs potassiques.
3 - ascite sur hépatopathie
cirrhotique.
Le traitement fait
appel à un régime désodé strict et à l'utilisation
des anti-aldostérones.
SURVEILLANCE
DU TRAITEMENT DIURETIQUE
Réalisation d'un
bilan biologique avant traitement : ionogramme
sanguin, urée et créatinine sanguines.
Réalisation du même bilan un mois après
introduction, puis tous les 2 mois.
La surveillance du
poids 2 fois par semaine permettra de dépister
précocement les déshydratation, particulièrement
dans les situations à risque (cf supra).
Prise de la tension
artérielle debout et couché, à la recherche
d'une hypotension orthostatique. |
