|
INTRODUCTION
Après les tentatives
par Vineberg d'implanter directement les
artères mammaires dans le myocarde pour
provoquer un hématome et une néovascularisation,
l'abord direct des vaisseaux coronariens
a débuté en 1967 sous la forme du pontage
aorto-coronarien grâce à un greffon de veine
saphène (Favaloro). Cette technique a connu
son plein développement à partir de 1978.
L'amélioration constante
des résultats de cette technique au cours
des 15 dernières années est multifactorielle
:
1) modification des substituts de greffe
utilisés (artère mammaire),
2) amélioration des techniques micro-chirurgicales
d'anastomose sur les petits vaisseaux,
3) amélioration de la protection myocardique,
4) affinement des techniques anesthésiques
visant notamment à une stabilité hémodynamique
et tensionnelle au décours de l'intervention.
Tous ces éléments ont permis l'amélioration
des résultats alors que la qualité des candidats
à cette chirurgie se dégrade régulièrement
: malades plus âgés, souvent diabétiques
et hypertendus, réseaux coronariens de mauvaise
qualité, fonction ventriculaire gauche souvent
altérée.
La chirurgie des
artères coronaires est parfois un complément
de la dilatation endoluminale percutanée
: non pas tant au décours d'un accident
aigü de dilatation (0.2 à 0.5 % des
procédures percutanées) qu'en cas de resténose
après angioplastie. La revascularisation
peut également être "combinée", angioplastie
de l'artère coronaire droite associée secondairement
à une revascularisation chirurgicale du
réseau gauche.
RAPPEL ANATOMIQUE
Comme rappelé sur
le schéma ci-joint, la vascularisation du
cœur est assurée par deux artères : la coronaire
droite et la coronaire gauche qui naissent
au niveau des sinus de Valsalva. En fait,
en matière de revascularisation myocardique,
on ne considère que les branches destinées
au VG :
pour la coronaire droite les deux branches
de division : artère rétroventriculaire
(RV) et artère interventriculaire postérieure
(IVP). Exceptionnellement, on peut être
amené à ponter une marginale destinée au
VD.
pour la coronaire gauche, l'artère
interventriculaire antérieure (IVA), donnant
des branches diagonales et septales (vascularisation
des deux tiers antérieurs du septum) et
artère circonflexe donnant des branches
latérales encore appelées marginales pour
la face postéro-latérale du VG.
En fait, le chirurgien
considère que le VG est vascularisé par
trois axes appelés "troncs" : la coronaire
droite, l'IVA et la circonflexe. Ainsi on
peut classer les patients en mono-, bi-,
ou tri-tronculaires.
BILAN PRE OPERATOIRE
L'intervention est
toujours précédée d'un examen angiographique
sur lequel repose principalement l'indication
opératoire :
la coronarographie montre la distribution
du réseau, la topographie des sténoses et
la qualité du lit d'aval. 
La ventriculographie objective la fonction
contractile du VG de façon globale (fraction
d'éjection), à la recherche aussi de troubles
de la cinétique régionale (séquelles d'un
infarctus sur l'un ou l'autre segment du
VG).
Les critères coronarographiques d'indication
opératoire sont les suivants :
sténose serrée : elle est déclarée significative
à partir de 70 % pour les axes périphériques
et à partir de 50 % pour le tronc commun
de la coronaire gauche (TCG).
sténose proximale, c'est à dire située dans
les deux premiers segments de chacun des
trois axes artériels.
lit d'aval de bonne qualité.
fraction d'éjection globale supérieure à
0.20, sachant que la sévérité de l'atteinte
du VG conditionnera la qualité du résultat
: fraction d'éjection (FE) normale à 0.55,
moyennement altérée de 0.35 à 0.55, sévèrement
altérée de 0.20 à 0.35.
Au terme du bilan
angiographique, les patients apparaissent
classés en monotronculaires (atteinte d'un
seul tronc artériel), bitronculaires, tritronculaires.
On met à part la sténose du TCG dans la
mesure ou elle tient sous sa dépendance
la totalité du réseau gauche.
L'attitude chirurgicale
varie avec chacune de ses classes :
les mono et les bitronculaires bénéficient
d'une angioplastie percutanée. En cas d'échec,
de restenose, ou d'angioplastie à risques
(sténoses ostiales) la solution chirurgicale
est proposée.
pour les tritronculaires, le traitement
chirurgical apparaît supérieur au traitement
médical et la chirurgie est donc la méthode
thérapeutique de choix.
pour les sténoses du TCG, soumettant le
patient au risque de mort subite, l'indication
chirurgicale est formelle à partir d'une
sténose d'au moins 50 %.
cas particulier des patients diabétiques.
Les résultats d'une importante étude ont
montré une meilleure survie dans le groupe
opéré.
LES SUBSTITUTS
UTILISES
La qualité des matériaux
utilisés pour le pontage aorto-coronarien
a varié au cours des dernières années.
1 - Les prothèses
Qu'elles soient en
dacron ou PTFE, en expérimentation animale,
toutes se sont thrombosées en moins d'un
an. Elles ne sont donc pas utilisées en
pratique clinique courante et on étudie
à l'heure actuelle des prothèses enduites
de carbone pour une meilleure hémocompatibilité.
2 - la veine saphène
interne
Elle fut longtemps
le seul matériau utilisé. Prélevée de façon
atraumatique par incision de la face interne
de la jambe, elle n'est utilisable qu'en
l'absence de varices ou de fibrose.
Placée dans la circulation
artérielle, elle est susceptible de subir
la "maladie du greffon" qui entraîne sténose
puis thrombose.
3 - L'artère mammaire
interne
Pédiculée sur l'artère
sous clavière dont elle naît
,
elle fut utilisée dès les années 70 par
Chassignole (Lyon) et Mathieu (Nancy), comme
pontage de l'IVA. La généralisation de son
utilisation ne date que des années 80 à
85.
Son inconvénient
est de nécessiter une dissection longue
est difficile derrière le sternum et le
gril costal et de n'avoir à son extrémité
qu'un diamètre de l'ordre de 2 mm. Cependant,
dès les premières heures qui suivent le
pontage, son débit et son diamètre s'adaptent
au débit d'aval de l'IVA. Son énorme avantage
est sa perméabilité à long terme probablement
due à sa configuration pariétale qui semble
la préserver de la maladie athéromateuse.
C'est ainsi que des grandes statistiques
nord américaines sur plusieurs milliers
de malades (Cleveland, Montréal) ont montré
qu'à 10 ans, la perméabilité des greffons
mammaires était de l'ordre de 90 à 95 %
contre 70 à 72 % pour les greffons saphènes.
D'où l'effort en
vue d'utiliser au maximum cette artère dans
les revascularisations :
dans tous les cas, au moins implantation
de l'artère mammaire interne gauche (AMIG)
sur l'IVA.
parfois, utilisation des deux artères mammaires
pédiculées : AMIG sur IVA et AMID sur une
branche latérale haute du réseau circonflexe.
pontage séquentiel : l'AMIG peut
être implantée en latéro-latéral sur une
diagonale et aller se terminer en termino-latéral
sur l'IVA.
Utilisation de la seconde artère
mammaire en greffon libre : l'AMIG est implantée
sur l'IVA. L'AMID, sectionnée au niveau
de la sous clavière droite, est implantée
d'une part sur une branche basse de la circonflexe
et d'autre part soit sur l'aorte ascendante,
soit sur l'AMIG (montage en Y).
On peut ainsi réaliser,
en utilisant le pontage séquentiel, jusqu'à
quatre implantations sur le réseau gauche.
Ce but est souhaitable chez les patients
de moins de 65 ans.
4 - Les autres artères
utilisées
l'artère gastro-épiploïque droite : disséquée
de la grande courbure de l'estomac, pédiculée
sur la gastro-duodénale, elle est montée
à travers le diaphragme pour être implantée
sur la coronaire droite ou sur l'IVA près
de la pointe.
l'artère épigastrique : disséquée dans la
gaine des grands droits, elle est implantée
en greffon libre entre l'aorte et la coronaire.
l'artère radiale est utilisée de la même
façon.
Toutes ces artères
sont en cours d'évaluation : d'une façon
générale, leur utilisation alourdit l'intervention
pour des résultats encore incertains.
En résumé, notre
attitude actuelle est d'implanter chez tout
patient l'AMIG, éventuellement de façon
séquentielle sur la diagonale et l'IVA.
Avant 65 ans, l'AMID est également utilisée
; les deux revascularisant le réseau gauche,
la coronaire droite étant pontée par un
greffon saphène.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
L'intervention commence
par le prélèvement des greffons saphènes
au niveau des jambes. Elle se poursuit par
la sternotomie et le prélèvement d'une ou
deux artères mammaires. Le patient est alors
mis sous circulation extra-corporelle conventionnelle.
Le coeur est arrêté par injection de sang
chaud potassique dans la racine de l'aorte.
En cas de sténoses serrées et multiples
sur les axes coronariens, cette cardioplégie
peut être complétée par une injection rétrograde
effectuée par voie veineuse en cathétérisant
le sinus coronaire de façon à bien protéger
les territoires qui sont sous la dépendance
des sténoses coronaires.
Dans certains cas les anastomoses peuvent
être réalisées à cœur battant, sans circulation
extra-corporelle, grâce à l'utilisation
de stabilisateurs.
1 - Anastomoses périphériques
Le cœur étant arrêté,
les artères à ponter sont repérées. Une
artériotomie longitudinale de 4 à 5 mm est
réalisée le plus près possible en aval de
la sténose. l'introduction d'un calibreur
de 1,5 à 2,5 mm vérifie la liberté du lit
d'aval. L'extrémité du greffon veineux ou
artériel est alors suturée aux berges de
l'artériotomie par un monofil non résorbable
.
Ce geste est réalisé sous grossissement
de 2,5 à 4 grâce à des lunettes pourvues
de lentilles grossissantes .
Lorsque l'artère ou les artères mammaires
sont utilisées de façon pédiculée, seule
l'implantation périphérique est réalisée.
2 - Anastomoses proximales
L'aorte est déclampée,
le coeur réchauffé et défibrillé.
Implantation sur la racine de l'aorte ascendante
: cette dernière est clampée de façon latérale,
laissant les artères coronaires natives
perfusées. L'extrémité proximale des greffons
veineux ou artériels libres est alors suturée
à l'aorte par la même technique de surjet.
technique de l'Y mammaire : lorsque l'AMIG
est utilisée en greffon pédiculé et l'AMID
en greffon libre, cette dernière est implantée
à la face latérale de l'AMIG par un surjet
continu.
Après quelques minutes
d'assistance circulatoire, si l'ECG et l'hémodynamique
sont satisfaisants, la CEC est arrêtée,
l'héparine neutralisée par le sulfate de
protamine et les ouvertures refermées.
SURVEILLANCE
APRES PONTAGE
Pendant les 48 premières
heures, en réanimation, l'ECG est monitoré
en permanence, ainsi que l'hémodynamique
par un cathétérisme droit à demeure.
Le traitement antiagrégant
par Aspirine 325 mg, 1 gélule par jour est
débuté dès la 6ème heure post-opératoire
et sera définitif.
Au long cours, il
est capital de
contrôler les facteurs de risque
de ces patients : régime pauvre en graisse
pour traiter une hypercholestérolémie, traitement
efficace du diabète, arrêt de l'intoxication
tabagique, maintient d'une activité sportive
suffisante. Le niveau d'activité physique
est déterminé par une épreuve d'effort réalisée
au terme des 4 semaines de rééducation que
subissent ces patients.
En cas de récidive
angineuse, celle-ci doit être authentifiée
par une épreuve d'effort éventuellement
couplée à une scintigraphie au Thallium.
Ce n'est qu'en cas de positivité de cette
dernière qu'une coronarographie de contrôle
peut être indiquée : elle peut montrer la
thrombose d'un greffon ou l'évolution de
la maladie athéromateuse sur une anastomose
ou sur le réseau d'aval, pour conduire dans
quelques cas à des dilatations endoluminales
complémentaires et dans de très rares cas
à une reprise chirurgicale.
Exemple de coronarographie
de contrôle d'un montage en "Y".
Le pontage coronarien,
comme l'angioplastie percutanée, est une
méthode thérapeutique palliative, adaptée
au réseau coronarien tel qu'il a été découvert
lors de la coronarographie pré-opératoire.
Il est capital de stopper la maladie athéromateuse
à ce point pour que la revascularisation
reste valide à moyen et long terme. |
