| Le rétrécissement
mitral (RM), connu de longue date (Laennec
1821), a vu sa description clinique minutieusement
établie par les auteurs de la deuxième moitié
du 19ème siècle (Durozier) et du début de
ce siècle (Gallavardin).
La description princeps
d'une insuffisance mitrale non rhumatismale
par rupture de cordage, revient à Corvisart
en 1806. En 1963, Barlow décrit les composantes
d'un syndrome lié à des lésions dystrophiques
de la valvule mitrale.
La bonne compréhension
de ces IM a été établi ces deux dernières
décennies par Selzer aux Etats Unis et Acar
en France, encore favorisée par l'apparition
de l'échographie bi-dimensionnelle dans
les années 1980-85.
Pourtant, il faut
attendre 1947 pour que le coup d'envoi soit
donné au traitement chirurgical des valvulopathies
mitrales : c'est la première commissurotomie
à cœur fermé réalisée par Bailey.
Après l'avènement
de la CEC en 1955, diverses techniques de
valvuloplastie et annuloplastie ont été
décrites notamment par Lillehei, Wooler
et Mac Goon.
D'une façon générale,
ces procédés donnaient des résultats aléatoires
à moyen terme et furent abandonnés.
L'introduction,
en 1960, de la prothèse à bille de Starr
donnait au chirurgien une méthode rapide
et sûre de traiter les lésions importantes
de la valvule mitrale par son remplacement.
Malheureusement, cette technique a trouvé
ses limites dans les complications, notamment
thromboemboliques, demeurant à un taux incompressible.
L'introduction par
Carpentier en 1965, des bioprothèses
a résolu en partie ce problème : les complications
thromboemboliques ont été considérablement
diminuées mais la durée de vie de ces prothèses
(de 10 à 15 ans) n'en faisait qu'un traitement
temporaire chez les sujets jeunes imposant
des réinterventions chirurgicales.
Durant ces deux
dernières décennies, deux nouveautés ont
profondément remanié l'abord thérapeutique
des lésions acquises de la valvule mitrale
:
1 - La "french correction"
Technique de chirurgie
reconstructrice de la valvule mitrale mise
au point par Carpentier à Broussais entre
les années 1970 et 1980 ; basée sur un concept
fonctionnel, ne tenant pas compte de l'étiologie
de la maladie, elle vise à corriger surtout
les IM dystrophiques mais aussi les RM ou
les maladies mitrales d'origine rhumatismale
à condition que les lésions ne soient pas
trop importantes.
2 - La valvuloplastie
percutanée 
Mise au point en
1982 par INOUE
au Japon, elle fut introduite en France
par JP. BASSAND qui réalisa à Besançon en
1986 la première française, puis développée
par plusieurs auteurs dont Vahanian (Acar).
S'adressant aux RM purs, sans thrombose
auriculaire, elle a pris souvent la place
de la commissurotomie mitrale à cœur fermé.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1 - Le rétrécissement
mitral (RM)
D'origine rhumatismal,
à l'exception de rares sténoses congénitales,
le RM comporte comme lésion principale la
soudure commissurale
: la symphyse peut intéresser de façon égale
les deux commissures ou prédominer sur l'une
d'entre elles. L'orifice mitral utile est
ainsi réduit, soit à un diaphragme ovalaire,
soit à une fente linéaire dont la surface,
pour que l'on puisse parler de RM est inférieure
à 2,5 cm². Plus la soudure est importante
et étendue, plus le RM est serré, pour aboutir
dans certains cas extrêmes à réaliser un
véritable gicleur dont la surface utile
est inférieure à 0,5 cm².
Les lésions associées
comportent un épaississement scléreux du
tissu valvulaire qui perd ainsi sa souplesse,
un épaississement, une fusion et une rétraction
de la plupart des cordages tendineux, si
bien que les deux valves mitrales sont dans
certains cas amarrées de façon plus ou moins
directe à la tête des piliers. Par ailleurs,
la fibrose se surcharge fréquemment en calcifications,
au niveau des commissures le plus souvent
mais parfois en plein tissu valvulaire et
aussi sur l'anneau, notamment en regard
de la petite valve
.
Au total, la sténose
mitrale est composée d'une part par la symphyse
des commissures et d'autre part par le remaniement
de l'appareil sous valvulaire qui aboutit
à la constitution d'un cône fibreux. La
chirurgie à cœur fermé et la valvuloplastie
percutanée ne peuvent jouer que sur le premier
élément.
La chirurgie reconstructrice
peut intervenir également sur le cône fibreux
sous valvulaire à condition que les lésions
demeurent modérées.
2 - L'insuffisance
mitrale (IM) dystrophique, idiopathique
Elle constitue la
pathologie mitrale la plus communément rencontrée
dans les services de chirurgie cardiaque,
représentant plus de 90 % des étiologies
conduisant à un geste chirurgical conservateur
ou de remplacement.
Les auteurs français,
notamment Acar et Carpentier, distinguent
deux groupes pathologiques :
Les dégénérescences myxoïdes où les valves
sont épaissies avec un excès de tissu des
deux valves conduisant à une ballonisation,
la valvule prenant un aspect de parachute.
Le plus souvent, il existe une élongation
des cordages mais l'IM ou son aggravation
peut aussi être en rapport avec une rupture
de ces cordages. Ces formes sont secondaires
à un syndrome de Barlow et sont de nature
dystrophique.
Les dégénérescences fibro-élastiques où
la surface du tissu valvulaire est normale,
son épaisseur normale ou bien diminuée avec
un aspect pellucide et où le mécanisme de
fuite est une rupture ou une élongation
de cordage. Histologiquement, il s'agit
d'une fibrose collagène hyaline, donc d'une
dégénérescence.
Selon Jeresaty, 4
à 5 % de la population seraient atteint
d'un syndrome de ballonisation des valves
mitrales. Mais la fuite mitrale n'intervient
que lorsque le bord libre de l'une des valves
dépasse le plan de l'anneau mitral, soit
par ballonisation extrême, soit par rupture
de cordage. La ballonisation devient alors
un prolapsus. L'incidence de l'IM dans ce
cadre, quoique mal connue, est beaucoup
plus restreinte que celle de la ballonisation
en général.
C'est dans ce cadre
étiologique que la chirurgie conservatrice
de la valvule mitrale trouve sa meilleure
expression.
3 - Les IM oslériennes
L'endocardite infectieuse
est responsable de lésions végétantes et
mutilantes. L'IM est le plus souvent en
rapport avec des ruptures de cordage mais
aussi avec des perforations valvulaires,
le plus souvent dans la grande valve. L'endocardite
survient dans 2/3 des cas sur une lésion
préexistante.
4 - Des IM ischémiques
Elle surviennent
dans 2 cadres pathologiques :
la dysfonction de pilier permanente ou transitoire
: le pilier ischémié ne peut plus se contracter
et devient alors responsable d'un prolapsus
valvulaire responsable d'une fuite. Là encore,
c'est l'infarctus postérieur qui est le
plus en cause, touchant le pilier postérieur.
la rupture du pilier : la tête du pilier
ischémié se rompt sous l'effet des contraintes
mécaniques, entraînant un prolapsus aigü,
le plus souvent de la petite valve. Ces
IM massives et brutales sont très mal supportées
requerrant un geste chirurgical rapide.
Le pilier postérieur est en cause 9 fois
sur 10 dans le cadre d'un infarctus postéro-diaphragmatique.
LE REMPLACEMENT
VALVULAIRE MITRAL
1 - La voie d'abord
La sternotomie médiane
longitudinale est la voie d'abord habituelle.
Dans de très rares cas, on a recours à une
thoracotomie antéro-latérale droite, avec
une incision partant du creux axillaire
et suivant le bord postérieur du grand pectoral
et le sillon sous mammaire. La principale
indication de cette voie est d'ordre esthétique
chez des jeunes femmes refusant la sternotomie.
Ce désir légitime doit être mis en balance
avec les risques supérieurs de cet abord
: l'aorte ascendante est difficilement accessible
et toute plaie à ce niveau sera difficile
à récupérer. Par ailleurs, la purge gazeuse
du massif ventriculaire est quasiment impossible
exposant au risque d'embolie cérébrale gazeuse.
Quelle que soit la
voie d'abord choisie, c'est par l'oreillette
gauche que sera implantée la prothèse :
par une incision longitudinale en arrière
du sillon interauriculaire et en avant du
plan des veines pulmonaires droites.
2 - Les prothèses
Nous renvoyons au
chapitre de la chirurgie des lésions de
la valvule aortique, car ce sont les mêmes
prothèses qui sont utilisées.
Signalons simplement
que :
la prothèse de Starr garde de rares indications.
les prothèses à disques basculants
sont peu recommandées ici car, travaillant
en régime de basse pression, le risque de
thrombose est plus élevé qu'en situation
aortique.
Les prothèses à double ailettes sont les
plus utilisées
la surveillance au long cours d'une
prothèse mitrale est la même qu'en position
aortique, à ceci près que le traitement
anti-coagulant doit être encore plus rigoureux
pour les raisons suivantes :
- lavage de la prothèse
plus faible qu'en position aortique,
- oreillette gauche souvent dilatée,
- siège d'une stase,
- surtout en cas de fibrillation auriculaire
permanente.
3 - Techniques d'implantation
Le malade étant sous
CEC conventionnelle, le cœur arrêté par
la cardioplégie, l'OG est ouverte : on vérifie
l'absence de thrombose, notamment au niveau
de l'auricule gauche. La grande valve est
alors réséquée en laissant en place l'anneau
correspondant et en sectionnant les cordages
au ras de la tête du pilier. Au niveau de
la petite valve, si celle-ci demeure relativement
souple, on essaie de la conserver, de façon
à ne réaliser aucune section des cordages
tendineux. En effet, celle-ci entraîne un
relâchement de la paroi inférieure du VG,
donc une modification de sa géométrie et
surtout de ses possibilités contractiles.
La prothèse est alors cousue sur l'anneau
mitral, bloquant la petite valve contre
la face inférieure du VG, les cordages en
tension.
Le sevrage de la
CEC se déroule comme dans la chirurgie aortique.
CHIRURGIE CONSERVATRICE
DE LA VALVULE MITRALE
1 - Commissurotomie
à coeur fermé (sans CEC)
Seule opération efficace
de la chirurgie mitrale avant la CEC, la
CMCF a des indications actuellement très
limitées du fait de la valvuloplastie percutanée
et de la chirurgie reconstructrice de la
valvule.
Le principe de l'opération
repose sur le fait que la sténose mitrale
est constituée dans sa forme la plus simple
par la symphyse fibreuse des deux commissures.
Ces commissures pathologiquement
fusionnées sont le plus souvent un point
de moindre résistance qui s'ouvre sous la
pression dirigée du doigt ou d'un instrument
(ou du ballon d'Inoue dans la valvuloplastie
percutanée).
Les limites de la
technique sont évidentes : présence d'une
thrombose de l'oreillette gauche, calcification
importante du tissu mitral, remaniement
majeur de l'appareil sous valvulaire constituant
un cône fibreux non modifiable au doigt.
L'évaluation des lésions est maintenant
bien conduite sous échocardiographie bi-dimensionnelle.
Si l'on respecte
les contre-indications ci-dessus, l'opération
est rapide, peu dangereuse, avec des résultats
satisfaisants. Il s'agit cependant d'une
opération aveugle.
1.1 - Technique chirurgicale
de base
C'est la commissurotomie
trans-auriculaire par voie thoracique gauche
: sur un patient en décubitus dorsal, le
côté gauche du thorax est légèrement surélevé
par un coussin, on pratique un thoracotomie
antéro-axillaire sous le sein, avec ouverture
du quatrième espace intercostal.
La plèvre étant ouverte,
le poumon est récliné vers l'arrière exposant
le péricarde. Celui-ci est ouvert à deux
centimètres en avant et parallèlement au
nerf phrénique faisant apparaître l'auricule
gauche. Sur ce dernier, une bourse est faufilée
à l'intérieure de laquelle l'auricule sera
incisé. A travers cet orifice, l'index est
introduit, la bourse étant maintenue en
tension pour limiter les pertes sanguines.
Franchissant l'oreillette gauche, la pulpe
de l'index explore les lésions mitrales
: symphyse d'une ou des deux commissures,
existence d'une fuite associée, importance
du remaniement de l'appareil sous valvulaire
(fusion des cordages, attraction des piliers).
Si les conditions
sont jugées réunies pour une commissurotomie
aveugle (peu ou pas de calcification, peu
ou pas de régurgitation), l'index est enfoncé
dans la sténose de manière à créer un avant
trou dans lequel sera introduit un dilatateur
mécanique (Dubost). La pression d'une gâchette
fait sortir deux ailettes dans l'axe des
commissures. Dans 75 % l'ouverture commissurale
est complète et dans 25 % elle intéresse
la seule commissure antéro-externe.
Après retrait du
dilatateur, l'index contrôle la bonne qualité
de l'ouverture et l'absence de régurgitation
importante. On peut alors fermer l'auricule,
partiellement le péricarde et la thoracotomie
sur un drainage.
1.2 - Les variantes
La commissurotomie
peut être menée par voie droite, l'index
pénétrant directement par l'OG.
Par voie gauche,
elle peut être menée de façon combinée auriculo-ventriculaire,
l'index étant poussé vers la valvule mitrale
au travers de l'OG et le dilatateur au travers
d'une ouverture réalisée à l'apex du VG.
Le contrôle de la position du dilatateur
sera ainsi meilleur mais les risques hémorragiques
sont plus importants.
1.3 - Les accidents
La perforation cardiaque
par fausse route est à la fois le plus banal
et le plus dangereux des accidents : le
dilatateur, placé trop en arrière, perfore
l'anneau mitral dans le sillon inter auriculo-ventriculaire
postérieur. Actuellement, cette lésion ne
peut être réparée de façon sûre que sous
CEC.
Déchirure instrumentale
d'une valve : elle entraîne une insuffisance
mitrale le plus souvent massive nécessitant
un remplacement valvulaire ou parfois une
réparation sous CEC.
En dehors de ces
accidents, les résultats à long terme de
cette technique ont été excellents : un
grand nombre de malades porteurs de RM rhumatismaux
ont vu leur symptôme disparaître pour des
périodes allant de 5 à 20 ans. Après réapparition
des symptômes, ces patients ont pu bénéficier
soit de remplacement valvulaire, soit dans
certains cas de valvuloplastie percutanée.
Cependant, cette
technique, sous nos latitudes, ne conserve
plus qu'un intérêt historique : en effet,
on peut penser que le ballon d'Inoue dans
la valvuloplastie percutanée réalise le
même travail que le dilatateur instrumental
et bien que le recul soit encore insuffisant,
on peut espérer que les résultats à moyen
et long terme seront aussi bons dans la
valvuloplastie percutanée que dans la CMCF.
Cette dernière pourrait cependant garder
une place dans l'exceptionnelle situation
d'un RM oedémateux en cours de grossesse,
dans la période de contre-indication des
rayons X que nécessite la valvuloplastie
percutanée.
En revanche, dans
les pays en voie de développement où le
RAA sévit encore de façon endémique, la
CMCF reste la thérapeutique efficace la
plus économique (pas de ballon, pas de CEC,
pas de prothèse).
2 - Commissurotomie
à coeur ouvert (sous CEC)
Comme la précédente
technique, elle s'adresse au RM, surtout
post-rhumatismal. Mais elle est réalisée
sous contrôle de la vue, après sternotomie,
installation d'une CEC et cardioplégie.
Après examen soigneux de la valvule, la
procédure consiste à lui redonner une ouverture
convenable :
réouverture des commissures symphysées au
bistouri.
fenestration dans un groupe de cordages
accolés.
allongement de cordages raccourcis.
dissociation longitudinale d'un pilier.
L'ensemble de ces
techniques ayant pour but de réouvrir la
sténose valvulaire et d'assouplir l'appareil
sous valvulaire.
En fait, dans beaucoup
d'équipes, cette technique est en régression,
d'une part parce que le RM post-rhumatismal
est devenu rare et d'autre part à cause
du développement de la valvuloplastie percutanée.
Lorsque cette dernière est impossible, en
raison de la présence d'une thrombose de
l'OG ou de l'existence d'un remaniement
sous valvulaire trop important, la commissurotomie
à cœur ouvert garde quelques indications.
3 - Chirurgie conservatrice
dans l'insuffisance mitrale
C'est actuellement
le chapitre le plus développé de la chirurgie
conservatrice de la valvule mitrale car
les IM dystrophiques ou dégénératives représentent
les 4/5 de la pathologie mitrale soumise
à la chirurgie.
Dans le passé, de
nombreuses techniques de plastie ont été
proposées (Wooler, Reed, De Vega, Cabrol...)
Les études menées par Carpentier depuis
1970 ont abouti à une meilleure connaissance
de la physiologie de la valvule mitrale
et surtout des mécanismes
de la fuite mitrale. Sans se préoccuper
de l'étiologie et de l'aspect anatomique,
cet auteur a décrit des types fonctionnels
d'IM et des procédures chirurgicales adaptées
à chacun.
3.1 - Classification
fonctionnelle de Carpentier
On distinguera ainsi
:
type I : les IM à mouvement valvulaire normal,
liées uniquement à un élargissement de l'anneau
ou à des perforations valvulaires dans le
cadre de l'Osler.
type II : les IM avec prolapsus où le bord
libre d'une ou des deux valves dépasse le
plan de l'anneau pendant la systole ventriculaire.
Cette définition les distingue des simples
ballonisations (Barlow), dans lesquelles
le bord libre de la valvule reste au niveau
du plan de l'anneau.
Ce type II recouvre donc les prolapsus valvulaires,
les ruptures de cordage, les élongations
de cordage, les ruptures de pilier et les
dysfonctions de pilier.
type III : les IM par restriction des mouvements
valvulaires. En raison de la fibrose valvulaire
et sous valvulaire, les valves ne peuvent
pas se fermer complètement en systole (IM)
et ne s'ouvrent pas complètement en diastole
(RM).
C'est le groupe le
plus difficile à traiter, faisant intervenir
des techniques délicates de mobilisation
de l'appareil sous valvulaire.
3.2 - Chirurgie des
IM de type I
Les perforations
valvulaires
sont traitées par obturation grâce
à des "rustines de péricarde" prélevées
sur le patient et cousues sur les bords
libres de la perte de substance.
Les dilatations de
l'anneau relèvent de l'implantation d'un
anneau prothétique de forme particulière,
dite "réniforme"
: en effet, l'anneau mitral normal n'est
pas un cercle parfait, mais comporte une
portion horizontale ou très légèrement convexe
vers l'intérieur qui correspond à la zone
d'insertion de la grande valve sur l'anneau
mitral. Dans l'IM, cette forme particulière
est perdue au bénéfice d'une forme circulaire.
On redonne donc à l'anneau sa forme d'origine
en le cousant sur un anneau métallique,
gainé de dacron, de forme et de dimension
adaptées.
3.3 - Chirurgie des
IM de type II
Prolapsus de la petite valve : C'est la
lésion la plus accessible à la chirurgie
conservatrice. Quelle que soit la cause
du prolapsus : élongation ou rupture de
cordage, de cause traumatique, rhumatismale,
bactérienne, ischémique, dégénérative, la
traitement repose sur la
résection quadrangulaire de la portion
prolabée
.
En regard de cette résection, l'anneau est
plicaturé par deux ou trois points. La continuité
valvulaire est restaurée en cousant les
bords libres de la petite valve par des
points séparés. L'anneau est remodelé par
mise en place d'un anneau de Carpentier
de diamètre adapté.
Prolapsus de la grande valve :
- rupture de cordage
: cette lésion à été longtemps considérée
comme contre-indiquant une réparation :
la résection triangulaire de la valve a
donné de mauvais résultats. Plusieurs solutions
sont possibles :
la fixation du bord libre de la partie prolabée
à un cordage secondaire,
la transposition d'un cordage de la petite
valve sur ce même bord libre,
la réalisation de néo-cordages avec du fil
en Gore-Tex.
- Elongation de cordage
:
cette lésion, est traitée par une plastie
de raccourcissement du cordage : invagination
de ce dernier dans une tranche musculaire
créée dans le pilier ou par transposition
de cordage ou encore par réalisation de
néo-cordages.
Classification standardisée des IM
de type II
3.4 - Chirurgie des
IM des type III
C'est ici que les
lésions sont les plus complexes et donc
les réparations les plus aléatoires, faisant
appel à plusieurs techniques :
commissurotomie : c'est la base du traitement,
consistant à fendre la fusion commissurale,
généralement d'origine rhumatismale.
résection de cordages secondaires : l'épaississement
et l'accourcissement des cordages est l'une
des causes principales de la restriction
des mouvements valvulaires. La résection
de quelques cordages secondaires, en passant
au ras de leur insertion sur la face ventriculaire
de la petite valve, permet d'obtenir souvent
une franche mobilisation. On peut être amené
à réséquer une dizaine de ces cordages secondaires.
fenestration des cordages marginaux : ce
sont ceux qui s'insèrent sur le bord libre
de la valve mais que l'on ne peut pas réséquer
car cela entraînerait un prolapsus immédiat.
Quand ils sont fusionnés, il est possible
de les mobiliser et de les amincir en pratiquant
des fenestrations comme indiqué sur le schéma
ci-joint.
élargissement de la petite valve : en cas
de rétraction tissulaire importante, on
peut sectionner le tissu valvulaire parallèlement
à l'insertion des cordages de troisième
ordre et suturer dans cette ouverture une
pièce de péricarde de taille adaptée.
Conclusion : La chirurgie
réparatrice la plus reproductible concerne
la chirurgie des IM de type II. Les autres
techniques conservent un côté aléatoire.
3.5 - Résultats
La qualité de la
réparation de la valvule mitrale est contrôlée
dès l'arrêt de la CEC, avant la fermeture
du malade, par une échographie transoesophagienne
qui apprécie le jeu valvulaire et surtout
l'absence d'IM résiduelle significative.
Ces résultats seront
ensuite contrôlés à trois mois par la même
technique.
La persistance d'une
fuite importante conduit au remplacement
valvulaire. La complication la plus importante
de la méthode consiste en une réduction
trop importante du diamètre de l'anneau,
constituant un véritable RM et pouvant constituer
un obstacle à l'éjection systolique du VG
par protrusion dans la chambre de chasse.
En dehors de ces
complications, les avantages de la méthode
sont :
absence de traitement anti-coagulant au
long court, sauf autre indication (fibrillation
auriculaire, dilatation monstrueuse de l'OG).
conservation de la géométrie normale du
VG par conservation de l'appareil sous valvulaire,
permettant d'espérer une amélioration de
la fonction VG lorsqu'elle est perturbée
ou son maintient au stade de l'intervention.
|
Séquence d'inflation du Ballon D'INOUE