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DEFINITION
La crise aiguë
hypertensive est une élévation brutale de
la pression artérielle au delà des chiffres
tensionnels communément admis par l'OMS,
c'est à dire 160/95 mmHg chez l'adulte.
Le niveau des chiffres tensionnels ne suffit
pas à définir la crise aiguë hypertensive,
c'est la rapidité d'installation en fonction
du niveau de pression artérielle habituelle
qui expose aux risques de souffrance viscérale.
En effet, c'est l'association à une situation
clinique préoccupante qui définit l'urgence
hypertensive.
DIAGNOSTIC
1 - Circonstances
de découverte :
Plusieurs situations cliniques sont possibles
:
Le plus
souvent, l'élévation brutale des chiffres
tensionnels survient chez un patient hypertendu
connu traité ;
L'HTA
peut être connue mais insuffisamment traitée
ou négligée par le patient, ou méconnue
;
Parfois,
ce sont des signes cliniques tel qu'une
céphalée occipitale ou fronto-occipitale,
pulsatile, permanente, des troubles visuels,
un accident vasculaire cérébral (AVC), une
poussée d'insuffisance cardiaque gauche
qui feront prendre la pression artérielle
au patient et trouver des chiffres élévés.
2 - Interrogatoire
:
L'interrogatoire s'attachera à rechercher
la triade céphalée, sueur, palpitation suggérant
un phéochromocytome, la prise d'oestroprogestatifs
chez la femme, l'existence d'une néphropathie.
3 - Diagnostic
positif :
L'hypertension
se définit par des chiffres tensionnels
supérieur à 140/90 mmHg.
La
crise aiguë hypertensive se définit
par l'élévation brutale des chiffres de
pression artérielle. Chez le sujet âgé dont
la compliance aortique est diminuée, des
chiffres systolique très élevés peuvent
être observés supérieurs à 250 mmHg pour
une diastolique voisine de 90 à 110 mmHg.
Des chiffres de pression diastolique supérieurs
à 130 mmHg sont associés à un risque élevé
de rupture vasculaire et d'insuffisance
cardiaque.
L'hypertension
artérielle sévère, correspond à une
pression artérielle diastolique supérieure
ou égale à 115 mmHg. Elle ne s'accompagne
pas forcément d'une atteinte viscérale aiguë
associée.
L'hypertension
artérielle accélérée ou maligne est
définit par la combinaison d'une pression
artérielle très élevée, habituellement PAD
supérieure ou égale à 130 mmHg et d'une
atteinte du fond d'oeil avec une rétinopathie
hypertensive de stade III (hémorragie et
exudat) ou de stade IV (oedème papillaire).
En pratique, si le fond d'oeil permet de
porter le diagnostic d'hypertension artérielle
maligne, c'est la recherche d'une atteinte
rénale de néphroangiosclérose maligne éventuellement
accompagnée d'une anémie hémolytique ou
d'une encéphalopathie hypertensive qui constitue
l'action diagnostic essentielle. Cliniquement,
le trait commun chez ces patients est l'altération
récente et rapide de l'état général avec
asthénie intense, amaigrissement par une
déshydratation non compensée, soif intense.
L'encéphalopathie
hypertensive est un tableau clinique
qui associe une élévation de la pression
artérielle, des maux de tête intenses, une
confusion, des vomissements. Le fond d'oeil
retrouve une rétinopathie hypertensive stade
IV. En l'absence de traitement, des convulsions
et un coma peuvent survenir.
4 - Examen clinique
:
L'examen cardiovasculaire s'attachera à
rechercher des signes d'insuffisance ventriculaire
gauche, des arguments en faveur d'une coarctation
aortique, d'une dissection aortique (palpation
de tous les pouls), ou des arguments en
faveur d'une sténose de l'artère rénale
(auscultation des fosses lombaires).
L'examen neurologique recherchera des signes
de localisation en faveur d'un accident
vasculaire cérébral, d'une hémorragie méningée.
La notion de céphalée violente, de troubles
digestifs (nausées, vomissements), d'une
amaurose, de troubles de la conscience ou
d'une crise convulsive justifieront la réalisation
d'un fond d'oeil en urgence à la recherche
d'hémorragies rétiniennes, d'exudats, ou
d'un oedème papillaire signant la rétinopathie
hypertensive stade III ou IV.
L'état d'hydratation du patient sera apprécié
sur la notion de soif, la présence d'un
plis cutané, d'oedèmes.
On recherchera une protéinurie, une hématurie
microscopique à l'examen de la bandelette
urinaire.
5 - Examens complémentaires
:
Peu d'examens complémentaires sont utiles
en urgence.
5.1 - Biologie
:
Un ionogramme sanguin sera réalisé pour
évaluer la kaliémie, un dosage de l'hématocrite
et des protides totaux pour l'état d'hydratation
extra-cellulaire du patient. La créatinine
sanguine permettra en outre d'apprécier
la fonction rénale et la numération des
plaquettes sanguines recherchera l'association
thrombopénie, schyzocytose et réticulocytose
élevées témoignant d'une anémie micro-angiopathique
survenant dans un contexte d'HTA maligne.
5.2 - Radiographie
de thorax :
A la recherche d'une cardiomégalie et d'un
oedème pulmonaire.
5.3 - L'examen
des urines :
Par une bandelette urinaire; il sera complété
par un examen cyto-bactériologique urinaire
et une protéinurie de 24 heures.
5.4 - L'électrocardiogramme
:
Recherchera des signes ischémiques éventuels,
un trouble du rythme ou de la conduction,
une hypertrophie ventriculaire gauche.
TRAITEMENT
1 - Médicaments
d'administration orale
1.1 - Inhibiteurs
calciques :
Les médicaments
de première intention, sont les inhibiteurs
calciques de la famille des dihydropyridines.
Leurs modes d'action est bien adapté au
traitement de la poussée hypertensive, car
ils provoquent une baisse des résistances
périphériques qui sont le plus souvent élevées
dans cette pathologie. La prescription est
une gélule de nifédipine à 10 mg (ADALATE
10) ou deux comprimés de nicardipine à 20
mg (LOXEN 20). En administration sub-linguale,
l'action hypotensive apparaît dans les 5
à 15 mn, mais expose à un risque important
d'accident vasculaire cérébral. Cette voie
d'administration ne doit pas être employé.
1.2 - Antihypertenseur
centraux :
La clonidine
(CATAPRESSAN) est un traitement classique
de la poussée hypertensive. Elle est active
et administrée par voie orale à la dose
de 2 cp dosés à 0,15 mg. Son délai d'action
est de 30 à 60 mn, sa durée de 6 à 8 heures.
Elle est habituellement administrée par
voie intra-musculaire permettant une action
plus rapide. Elle doit être évitée en cas
d'encéphalopathie hypertensive car son action
sédative peut gêner la surveillance de la
conscience chez ces patients.
1.3 - Inhibiteur
de l'enzyme de conversion :
Les inhibiteurs
de l'enzyme de conversion d'action rapide
ne comportent que le captopril (LOPRIL,
CAPTOLANE). Ils sont actif à la dose de
1 cp à 25 mg par voie orale dans un délai
de 30 à 60 mn, et leur action se prolonge
de 4 à 6 heures. Un risque d'hypotension
sévère existe chez des sujets ayant une
activation importante de leur système rétine-angiotensine
(déshydratation, HTA réno-vasculaire) ou
une insuffisance rénale.
2 - Médicaments
d'administration parentérale :
2.1 - Inhibiteurs
calciques :
La nicardipine
injectable (LOXEN injectable) doit être
administrée à la seringue électrique à la
dose de 5 à 10 mg/h. Son action est rapide
(10 mn), sa durée d'action prolongée après
l'arrêt de la perfusion (30 à 60 mn). La
surveillance de l'abord veineux est nécessaire
car la nicardipine possède une action toxique
sur les veines périphériques.
2.2 - Alpha bloquants
et alpha bêtabloquants :
Le labétalol
(TRANDATE) est un alpha et bêtabloquant
dont l'utilisation est possible par voie
intraveineuse directe à la dose de 1 mg/kg
injecté sur 1 mn, et éventuellement répété
1 mn plus tard à la même dose. Il peut être
également administré en perfusion continue
à la seringue électrique, à la dose de 0,1
à 0,3 mg/kg/h. Son action est rapide (5
à 10 mn) et sa durée d'action prolongée
après l'arrêt de la perfusion (8 à 12 heures).
L'urapidil (MEDIATENSIL, EUPRESSIL), possède
une action alphabloquante périphérique,
et un effet sur la régulation centrale de
la pression artérielle. Son utilisation
est possible par voie intraveineuse directe
à la dose de 25 mg injectés sur 30 secondes
éventuellement répété 5 mn plus tard à la
même dose.
2.3 - Vasodilatateurs
d'action directe :
Ce sont des médicaments
très efficaces, agissant par une action
directe sur la relaxation des cellules musculaires
lisses des vaisseaux, provoquant une dilatation
vasculaire et induisant une baisse des résistances
systémiques périphériques.
Le nitroprusiate de sodium (NIPRIDE) possède
une action très rapide. Son principal effet
secondaire est l'intoxication thiocyanique
et la méthémoglobinémie qui doit conduire
à réduire leur durée d'administration.
Les dérivés nitrés (RISORDAN ou LENIRAL)
sont utiles lorsque l'HTA est associée à
une défaillance cardiaque ou une poussée
d'angor. La posologie est habituellement
de 1 à 10 mg/h par administration continue
à la seringue électrique.
2.4 - Diurétiques
:
Les diurétiques
de l'anse (LASILIX et BURINEX) ne devraient
pas être utilisés dans la crise hypertensive,
sauf s'il existe des signes manifestes de
surcharge volémique, en particulier un oedème
pulmonaire. Dans les autres cas, c'est un
mauvais médicament de l'urgence hypertensive
car dangereux : il induit ou aggrave une
hypovolémie qui limite la perfusion viscérale
et peut majorer une insuffisance rénale
fonctionnelle pré-existante.
2.5 - Anti-hypertenseurs
centraux :
La clonidine
(CATAPRESSAN) peut être utilisée à la dose
de 1/2 à 1 ampoule toutes les 4 heures en
intramusculaire. L'inconvénient de ce produit
est le risque de rebond au sevrage brutal
de la forme parentérale.
3 - Cas particuliers
3.1 - HTA maligne
:
En raison de
l'hyperactivité du système rénine-angiotensine
dans l'HTA maligne, le choix médicamenteux
se portera préférentiellement sur les bêtabloquants
et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
3.2 - Personnes
âgées :
En raison de
l'athérosclérose fréquence à cet âge, diminuant
la compliance artérielle, il ne faut pas
abaisser trop vite les chiffres tensionnels
car l'hypotension brutale risque d'entraîner
une mauvaise perfusion cérébrale.
L'accès hypertensif ne nécessitera un traitement
en urgence que s'il est associé à une défaillance
viscérale. Le traitement sera prudent, utilisant
la moitié des doses préconisées pour un
adulte : les inhibiteurs de l'enzyme de
conversion et les inhibiteurs calciques
sont préférables car ils respectent le flux
sanguin cérébral.
3.3 - Insuffisance
ventriculaire gauche :
On utilisera
préférentiellement des dérivés nitrés per
os ou IV, les diurétiques de l'anse de type
furosémide (LASILIX, BURINEX) en évitant
une hypovolémie excessive.
3.4 - Femmes enceintes
:
Chez la femme enceinte, la poussée aiguë
hypertensive (PA > 140/85) peut s'intégrer
dans le contexte d'une toxémie gravidique
ou survenir chez une femme hypertendue connue.
Bien qu'il y ait un risque vital pour le
foetus et parfois pour la mère, les chiffres
tensionnels doivent être abaissés progressivement
pour ne pas compromettre la perfusion placentaire.
Les médicaments principalement utilisés
sont les suivants : méthyl-dopa (ALDOMET),
la clonidine (CATAPRESSAN), la dihydralazine
(NEPRESSOL), et dans une certaine mesure
les bêtabloquants. Les inhibiteurs de l'enzyme
de conversion et les diurétiques sont formellement
contre-indiqués, les premiers induisant
un risque d'accident foetaux, les seconds
parce qu'ils aggravent l'hypovolémie présente
lors de la grossesse.
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