PALPITATIONS ET TROUBLES DU RYTHME

La survenue d'un trouble du rythme cardiaque est un phénomène de signification et d'expression très variables, suivant d'une part le trouble du rythme lui-même et d'autre part l'existence éventuelle d'une cardiopathie sous-jacente.

Le diagnostic du trouble du rythme lui-même est parfois suggéré par la clinique, mais sa nature ne peut être affirmée que par l'enregistrement électrocardiographique.

Le pronostic d'un trouble du rythme cardiaque dépend essentiellement de la gravité de la cardiopathie sous-jacente.

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SIGNES FONCTIONNELS ET EXAMEN CLINIQUE

1 - Les troubles du rythme cardiaque sont responsables de manifestations suggestives et variées. Les perceptions les plus vives et plus déplaisantes sont parfois le fait des troubles du rythme les plus bénins.

2 - L'interrogatoire doit s'attacher à recueillir la description des "palpitations". Il s'agit d'une perception anormale, et souvent déplaisante de contractions cardiaques qui peuvent être normales, plus rapides ou plus lentes qu'à l'ordinaire, irrégulièrement espacées, et souvent anormalement puissantes, provoquant un volume d'éjection accru.

Les palpitations ne sont pas un phénomène pathologique, mais leur apparition peut révéler une cardiopathie sous-jacente.

Lorsque le trouble du rythme est paroxystique, souvent de brève durée, l'interrogatoire essaie de déterminer les caractéristiques de l'arythmie et sa tolérance :
début et fin de l'accès, brutal ou progressif,
caractère régulier ou irrégulier,
sensation de pause cardiaque,
fréquence cardiaque (souvent mal appréciée par le patient),
recherche de signes de mauvaise tolérance : sueur, vertiges, voire perte de connaissance initiale.

3 - Lorsque le trouble du rythme est permanent, ou si l'on a la chance d'assister à un accès paroxystique, il faut d'abord et surtout l'enregistrer, à défaut de procéder sans tarder à l'examen objectif.

Celui-ci notera par l'auscultation, plus que par la prise du pouls, le caractère régulier ou non de l'arythmie et la fréquence cardiaque. On doit également mesurer la pression artérielle systémique per-critique.

On notera enfin l'existence ou non d'une crise polyurique après réduction de l'accès de tachycardie.

4 - Le diagnostic précis de l'anomalie rythmique repose en fait sur un certain nombre d'explorations électrocardiographiques dont la mise en oeuvre varie suivant le caractère permanent ou paroxystique du trouble du rythme.
électrocardiogramme basal,
électrocardiogramme en crise si on a la chance de pouvoir saisir la crise. Même dans ces cas, le diagnostic exact du trouble du rythme peut n'être pas facile en particulier en présence de tachycardie à complexe large. Des manoeuvres particulières peuvent s'avérer nécessaires pour faire la différence entre tachycardie ventriculaire et tachycardie supra-ventriculaire avec bloc.
enregistrement Holter de longue durée parfois répété si le patient n'a pas éprouvé de symptomes au cours de son enregistrement,
enregistrement endocavitaire couplé ou non à des épreuves de stimulation de manière à reproduire le trouble du rythme. Cette technique est utilisée parfois en cas de suspicion de tachycardie paroxystique supra-ventriculaire, compliquant un syndrome de Wolff Parkinson White ou la recherche d'une tachycardie ventriculaire post-infarctus.
enregistrement de l'électrocardiogramme haute amplification à la recherche de potentiel ventriculaire tardif.

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Il s'agit de battements cardiaques prématurés. Souvent, les extrasystoles ne sont pas ressenties par les patients. Lorsqu'elles le sont, il s'agit le plus souvent d'un symptôme désagréable, avec notamment sensation de pause cardiaque.

Les extrasystoles atriales ou ventriculaires peuvent très bien survenir sur coeur sain. Elles sont aisément reconnues à l'auscultation, mais seul l'électrocardiogramme permet de préciser leur origine.

Les extrasystoles, surtout si elles sont d'origine ventriculaire, doivent faire rechercher une cardiopathie sous-jacente, des désordres métaboliques (hypoxie, hypokaliémie, hypomagnésémie) ou une intoxication médicamenteuse (en particulier intoxication digitalique ou par les anti-arythmiques).

1 - Evolution et pronostic

1.1. Extrasystoles atriales. Elles sont pratiquement toujours de bon pronostic. Lorsqu'elles sont très nombreuses, elles peuvent annoncer un passage en fibrillation atriale.

1.2. Extrasystoles ventriculaires. Le problème le plus difficile est de distinguer les extrasystoles ventriculaires bénignes des extrasystoles ventriculaires potentiellement dangereuses.

Certains critères sont en faveur d'une bénignité :
- absence de cardiopathie décelable,
- extra-systole ventriculaire monomorphe,
- extra-systole ventriculaire disparaissant à l'effort.

Certains critères sont en faveur d'ESV potentiellement dangereuses :
- ESV très fréquentes (plus de 100 à l'heure),
- activité répétitive (doublet, triplet...)
- ESV polymorphes,
- phénomène R/T,
- augmentation des ESV à l'effort.

En fait, le facteur pronostique le plus important est la nature de la cardiopathie sous-jacente. Le plus souvent, des ESV dangereuses témoignent d'une cardiopathie organique sous-jacente sévère.

2 - ESV et infarctus myocardique

2.1. A la phase aiguë de l'infarctus myocardique, les extrasystoles ventriculaires nécessitent un traitement (le plus souvent recharge ionique par K+, Mg++), car elles peuvent favoriser une tachycardie ventriculaire, ou une fibrillation ventriculaire sur un myocarde ischémique.

2.2. Lorsque les ESV surviennent après la phase aiguë de l'infarctus, le problème est beaucoup plus difficile, car jusqu'à présent aucun traitement anti-arythmique au long cours n'a fait la preuve de son efficacité, en terme de mort subite en particulier chez le patient asymptomatique.
L'ECG à haute amplification permet la recherche de potentiels ventriculaires tardifs qui témoignent d'un substrat arythmogène. Dans les cas les plus difficiles, on peut être amené à proposer un test de stimulation ventriculaire afin de déterminer si le patient est à risque de tachycardie ventriculaire ou de mort subite.
Un traitement anti-arythmique systématique, autre que bêta-bloqueur, n'est pas justifié dans le post-infarctus, chez un sujet asymptomatique présentant des extrasystoles ventriculaires monomorphes, même nombreuses.

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1 - Il s'agit d'un trouble du rythme fréquent, dont la tolérance fonctionnelle est très variable. La tachycardie est régulière dans la plupart des cas, fixe à 150/mn (flutter 2/1). Elle peut être non ressentie par le malade. La tolérance fonctionnelle dépend de la cardiopathie sous-jacente. Flutter et tachysystolie peuvent être responsables d'une décompensation cardiaque, surtout en cas de mauvaise fonction ventriculaire gauche.

2 - Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de flutter, mais ce sont principalement les cardiopathies valvulaires (surtout mitrales et les cardiomyopathies). Notons également les péricardites et la cardiothyréose. Flutter et tachysystolie témoignent toujours d'une cardiopathie sous-jacente.

3 - L'évolution se fait fréquemment vers la dégradation en fibrillation atriale. Flutter et tachysystolie ont peu tendance à la réduction spontanée et nécessitent de ce fait assez souvent une réduction médicamenteuse ou électrique.

4 - Une intoxication digitalique doit systématiquement être recherchée, notamment en cas de tachysystolie.

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FIBRILLATION ATRIALE (Pour plus de détails et pour les tracés électrocardiographies, voir chapitre Fibrillation Atriale)

1 - Il s'agit du trouble du rythme le plus fréquent, pouvant survenir également en l'absence de cardiopathie évidente. La tolérance fonctionnelle est également très variable et dépend de la cardiopathie sous-jacente.

1.1. En cas de fibrillation atriale paroxystique, les patients se plaignent souvent d'accès de tachycardie, péniblement ressentie à début et fin brusque, avec rythme ventriculaire très rapide et irrégulier.

1.2. Lorsque la fibrillation atriale est permanente, le plus souvent le patient ne ressent plus la tachycardie, sauf en cas de cadence ventriculaire très élevée.
L'adaptation hémodynamique à l'effort est moins bonne, du fait d'une perte de la systole atriale mécanique et d'une accélération excessive du rythme ventriculaire.
Dans certains cas, notamment en cas de cardiomyopathie hypertrophique, le passage en fibrillation atriale peut entraîner une très mauvaise tolérance hémodynamique, avec oedème pulmonaire.

2 - La perte de la systole atriale mécanique favorise la formation de thrombus pariétaux intra-auriculaire susceptible de migrer dans la circulation artérielle systémique, notamment en cas de retour au rythme sinusal. La fibrillation atriale permanente se complique fréquemment d'embolie artérielle périphérique (le plus souvent accident vasculaire cérébral), ce qui explique qu'elle représente une indication formelle du traitement anticoagulant.
La fibrillation atriale peut être très bien tolérée sur le plan hémodynamique lorsqu'elle est peu rapide. Une embolie artérielle périphérique est donc une complication fréquemment révélatrice.

3 - La fibrillation atriale doit être réduite lorsqu'elle est mal tolérée sur le plan hémodynamique, ou d'installation récente.
En cas de fibrillation atriale ancienne, bien tolérée, ou d'altération sévère de la fonction ventriculaire gauche avec dilatation majeure des cavités cardiaques, le choc électrique externe ne doit pas être tenté.

4 - Après réduction, un traitement préventif de la récidive s'impose, sauf en cas de premier accès de fibrillation atriale, sur coeur apparemment sain, car le risque de rechute est alors minime à moyen terme.

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TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE JONCTIONNELLE (Pour plus de détails et pour les tracés électrocardiographies, voir chapitre Tachycardie jonctionnelle)

1 - Le plus souvent, il s'agit d'une tachycardie par réentrée intranodale de type tachycardie de Bouveret. Il peut également s'agir d'une tachycardie par réentrée dans le cadre du syndrome de Wolf Parkinson White.

2 - Ces tachycardies surviennent habituellement sur coeur sain et leur caractère clinique les rend souvent aisément identifiable :
début inopiné, brutal, par une sorte de déclic,
rythme cardiaque souvent très rapide (170 à 230/mn) régulier et immuable durant toute la crise,
terminaison inopinée et également brutale, parfois d'une crise polyurique.

3 - L'évolution est très variable dans le temps, avec crise souvent brève et rare, mais parfois très rapprochée ou prolongée. L'évolution est globalement imprévisible.
Le plus souvent, les crises sont bien tolérées et rares. Le traitement se limite au traitement de la crise. Ee cas de crise récidivante et invalidante, on peut proposer une ablation du circuit de ré-entrée par voie endocavitaire (radio-fréquence).

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TACHYCARDIE VENTRICULAIRE (Pour plus de détails et pour les tracés électrocardiographies, voir chapitre Tachycardie ventriculaire)

1 - Il s'agit d'un trouble du rythme rare, mais mettant en jeu le pronostic vital.
L'expression clinique est variable. Le plus souvent, la tachycardie ventriculaire est mal tolérée parce qu'elle survient sur une cardiopathie sévère.
Les palpitations sont rarement au devant de la scène, parfois même la tachycardie n'est pas ressentie par le malade et c'est l'altération de l'hémodynamique qui est au premier plan, avec souvent oedème pulmonaire, voire collapsus ou syncope au démarrage de la crise.

2 - Le diagnostic formel ne peut être qu'électrocardiographique. Etant donné l'importance du traitement préventif des récidives, il faut impérativement pouvoir documenter la tachycardie ventriculaire, même lorsqu'elle nécessite une réduction en urgence.

3 - Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de tachycardie ventriculaire, en particulier les cardiomyopathies primitives ou ischémiques.
La dysplasie arythmogène du ventricule droit est le plus souvent en cause chez les sujets jeunes sans cardiopathie connue, la tachycardie ventriculaire étant le plus souvent révélatrice de la maladie.
Les tachycardies ventriculaires idiopatiques sont exceptionnelles.

4 - L'évolution est fonction essentiellement de la gravité de la cardiopathie sous-jacente. Les tachycardies ventriculaires dégénèrent volontiers en fibrillation ventriculaire, se traduisant par un arrêt circulatoire, et évoluant vers la mort en quelques minutes en l'absence de cardioversion.

5 - La réduction de la crise de tachycardie ventriculaire est médicamenteuse ou électrique (choc électrique externe ou réduction endocavitaire). La réduction endocavitaire, lorsqu'elle est possible, permet d'interrompre la tachycardie dans la plupart des cas ; elle a l'avantage, par ailleurs, de pouvoir affirmer formellement le diagnostic de tachycardie ventriculaire, grâce à l'enregistrement endocavitaire, lorsque l'ECG classique est d'interprétation difficile.

6 - Le traitement préventif de la récidive de tachycardie ventriculaire est obligatoire, mais souvent difficile à conduire. Lorsque les traitements anti-arythmiques sont insuffisamment efficaces, on est parfois amené à proposer un traitement palliatif avec mise en place d'un défibrillateur automatique implantable. Dans de rares cas, on peut réaliser une ablation chirurgicale, ou endocavitaire du foyer arythmogène.

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CONCLUSION

Les troubles du rythme cardiaque sont nombreux et variés. Certains d'entre eux mettent en jeu le pronostic vital à court terme. Le thérapeute dispose actuellement de moyens de plus en plus puissants pour prévenir la récidive des troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital. Cependant, l'efficacité d'un traitement anti-arythmique, quelqu'il soit, ne peut être vérifié si l'on ne connait pas la nature précise de l'arythmie. C'est dire que le rôle du médecin est d'abord de chercher à obtenir un enregistrement ECG d'un trouble du rythme mal supporté, même s'il est parfois amené à réduire celui-ci sans en connaitre la nature exacte. Seule alors, la lecture rétrospective du document ECG permettra de faire un diagnostic précis et d'adapter le traitement préventif des récidives.