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GENERALITES
Les blocs atrio-ventriculaires
(BAV) résultent d'un ralentissement ou d'une
interruption de la conduction atrio-ventriculaire.
Schématiquement,
on observe 3 types fondamentaux de troubles
de conduction atrio-ventriculaire :
un simple retard de conduction, ou blocs
du premier degré.
le bloc incomplet dans lequel certaines
dépolarisations auriculaires ne sont pas
suivies de dépolarisation ventriculaire.
C'est le bloc du deuxième degré.
le bloc atrio-ventriculaire complet, ou
bloc du troisième degré, est caractérisé
par la dissociation complète des oreillettes
et des ventricules, qui battent indépendamment
les uns des autres.
Suivant le siège de l'anomalie au niveau
des voies de conduction nodo-hissiennes,
on distingue deux types de troubles de conduction
atrio-ventriculaire :
les blocs atrio-ventriculaires supra-hissiens,
les blocs atrio-ventriculaires hissiens
ou infra-hissiens.
Cette distinction
ne comporte pas qu'un intérêt académique puisque
le potentiel évolutif du trouble de conduction
varie beaucoup en fonction de son siège. Au
niveau nodal l'évolution sur le mode paroxystique
n'est pratiquement jamais observé et le risque
syncopal virtuellement nul.
A l'inverse, au niveau hissien ou intra-hissien,
le bloc comporte un risque d'évolution paroxystique
et un risque syncopal élevé justifiant une
attitude active en matière de thérapeutique
le plus souvent sous forme d'implantation
de pace-maker définitif.
En somme, on oppose donc aussi bien sur le
plan anatomique que sur le plan électro-physiologique
et évolutif 2 types de bloc, ceux intéressant
la voie de conduction nodale plutôt bénins
et ceux intéressant la voie de conduction
hissienne et infra-hissienne dont l'évolution
est volontiers syncopale, avec risque de mort
subite.
LES BAV DU PREMIER DEGRE
Le bloc atrio-ventriculaire
du premier degré est défini par un ralentissement
de la conduction atrio-ventriculaire (celle-ci
ne doit pas dépasser 0,20 seconde chez l'adulte).
Un BAV du 1er degré se traduit donc sur
l'ECG par :
un allongement de l'espace PR, au delà de
0,20 seconde chez l'adulte.
des ondes P toujours suivies d'un complexe
QRS, habituellement normal, parfois au contraire
élargi du fait d'un bloc de branche.
LES BAV DU 2EME
DEGRE
Ils sont définis
par l'interruption intermittente de la conduction
atrio-ventriculaire. Le nombre d'ondes P
est ainsi supérieur au nombre de complexes
QRS.
Il existe deux variétés
de BAV du 2ème degré, qui ont une distinction
électro-cardiographique, et qui correspondent
à des mécanismes et à des pronostics différents:
le BAV type Luciani-Wenckebach est dû le
plus souvent à un trouble de la conduction
situé dans le noeud d'Aschoff Tawara. Il
s'agit d'un bloc de siège haut situé, ce
qui explique que les QRS sont le plus souvent
fins. Le trouble conductif est souvent en
rapport avec des lésions histolgiques peu
sévères, souvent réversibles, favorisées
par des perturbations métaboliques transitoires.
le BAV type Mobitz II est un trouble conductif
plus sévère, dû à des altérations siégeant
plutôt dans le tronc ou dans les branches
du faisceau de His. Généralement, les lésions
histologiques sont sévères et irréversibles.
Le siège bas situé des troubles de conduction
explique la morphologie habituelle des complexes
QRS, à type de bloc de branche.
1 - BAV type Luciani
Wenckebach
Il est caractérisé
par un allongement progressif de l'espace
PR (sur quelques battements) jusqu'à la
survenue d'une onde P bloquée. Il en résulte
une pause ventriculaire, puis le cycle se
reproduit, avec reprise de la conduction
et allongement progressif du PR. Cette répétition
des mêmes séquences réalise les périodes
de Luciani-Wenckebach (ou bloc de type Mobitz
1).
2 - BAV type Mobitz
2
Dans ce type de BAV,
une ou plusieurs ondes P sont bloquées de
façon inopinée, sans variation préalable
du segment PR, dont la durée peut être normale
ou allongée. Les espaces PP sont réguliers.
L'espace PR reste constant. Ceci représente
l'élément différentiel essentiel entre le
BAV de type Luciani-Wenckebach et Le BAV
de type Mobitz 2.
On rattache au type
Mobitz 2 les blocs de haut degré. Il s'agit
de blocs où la conduction est intermittente,
également caractérisée par un espace PR
constant. Le rythme ventriculaire est régulier.
Ce type de bloc du deuxième degré, dit 2/1,
3/1, 4/1 ... est donc défini par une liaison
PR intermittente (tous les 2, 3, 4 ... complexes
auriculaires) mais remarquablement cyclique.
BAV DU 3ème DEGRE
1 - Définition
Il est défini par
l'interruption complète de la conduction
atrio-ventriculaire et se traduit par une
indépendance totale des ondes P et des complexes
QRS. (Il ne faut pas hésiter à enregistrer
de longs tracés ECG pour pouvoir affirmer
qu'il n'existe aucune liaison entre les
ondes P et les complexes QRS).
2 - Etude analytique
de l'ECG dans le BAV complet permanent
2. 1 - L'activité atriale
L'activité atriale
peut avoir différents aspects. Elle peut
être :
sinusale le plus souvent. Les ondes P sont
alors normales et régulières.
parfois, il existe un flutter ou une fibrillation
atriale.
exceptionnellement, il n'y a pas d'activité
électrique atriale (paralysie sinusale).
enfin, on peut observer des ondes P négatives
en D2, D3 et VF, situées derrières les QRS.
Il s'agit d'ondes P rétrogrades. La conduction
ventriculo-atriale peut en effet persister
de façon intermittente, alors que la conduction
antérograde atrio-ventriculaire est totalement
interrompue.
2.2 - Les ventriculogrammes
Leur rythme et leur
largeur sont conditionnés par le siège du
bloc et le niveau du pace maker ventriculaire
d'échappement.
Trois aspects sont
possibles :
les ventriculogrammes sont normaux (largeur
inférieure à 0,08 seconde ; fréquence de
45 à 70/mn). En cas d'échappement supra-hissien.
Ils sont élargis (supérieur à 0,12 seconde
et très lents 10 à 35/mn), du fait d'un
foyer d'échappement ventriculaire bas situé.
de largeur intermédiaire (entre 0,08 et
0,12 seconde, dont la morphologie rappelle
celle d'un bloc de branche, en cas de foyer
d'échappement haut situé avec bloc de branche
sous-jacent.
Il faut noter qu'en
cas de foyer d'échappement ventriculaire bas
situé, les QRS sont élargis, et qu'il existe
souvent des troubles de repolarisation importants,
avec ondes T inversées, et allongement du
QT. 
FORMES CLINIQUES DES BLOCS ATRIO-VENTRICULAIRES
1 - Formes évolutives
Les blocs atrio-ventriculaires
peuvent être permanents, ou au contraire
évoluer sur un mode paroxystique, parfois
d'une extrême fugacité.
On observe par ailleurs
fréquemment le passage spontané d'une forme
de BAV à une autre. En particulier, le BAV
du 2ème degré, type Luciani Wenckebach alterne
fréquemment avec un BAV du 1er degré, ou
une conduction normale.
A l'opposé, un BAV
du 2ème degré type Mobitz 2 alterne fréquemment
avec des passages de BAV complet.
2 - Formes selon le
siège du bloc
Le BAV du 2ème degré
de type LW traduit le plus souvent une lésion
nodale.
Au contraire, dans
les BAV du 2ème degré de type Mobitz II,
le trouble conductif siège généralement
dans la partie basse du tronc ou dans les
deux branches du faisceau de His.
Quant au BAV complet,
il peut traduire soit un bloc haut situé,
lorsque le rythme d'échappement ventriculaire
est rapide, et que les QRS sont fins, soit
un bloc bas situé, avec rythme ventriculaire
lent et QRS élargis.
Lorsque l'électrocardiogramme
standard ne permet pas de déterminer le
siège du bloc, on peut avoir recours à l'électrocardiogramme
endocavitaire. Le recueil du potentiel hissien,
grâce à une sonde mise en place par voie
veineuse à la jonction atrio-ventriculaire
permet de déterminer le siège du bloc :
les blocs supra-hissiens se traduisent par
un allongement ou un blocage entre les déflexions
auriculaire et hissienne.
les blocs infra-hissiens provoquent un allongement
ou un bloc situé entre le potentiel hissien
et le ventriculogramme.
les blocs intra-hissiens se traduisent par
des anomalies du potentiel hissien, qui
est anormalement large, ou dédoublé. |
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