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LES BLOCS ATRIO-VENTRICULAIRES (Sémiologie ECG)


Docteur Florent BRIAND
Professeur Jean-Pierre BASSAND

Révision 10/2001
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GENERALITES
LES BAV DU PREMIER DEGRE
LES BAV DU 2EME DEGRE
BAV DU 3ème DEGRE GAUCHES
FORMES CLINIQUES DES BLOCS ATRIO-VENTRICULAIRES

Documentation multimédia
Diaporama 1
Différents exemples de bloc atrio-ventriculaire complet.
Echappement ventriculaire sans activité atriale visible.
Exemple de bloc atrio-ventriculaire paroxystique syncopal développé chez un sujet avec bloc Mobitz II intermittent préalable.
Arythmie atriale et dissociation ventriculaire.
Exemple d'enregistrement endo-cavitaire d'un bloc atrio-ventriculaire du premier degré.
Deux exemples de bloc atrio-ventriculaire de type Lucciani-Wenckebach.
BAV type Mobitz II
Divers exemples de bloc atrio-ventriculaire de haut degré 2/1.
Deux exemples de bloc atrio-ventriculaire de type Mobitz II.
Exemple de bloc infrahissien avec sonde à la jonction AV,
BAV1 avec PR à 0.24 sec accompagné d'un bloc de branche.



GENERALITES

Les blocs atrio-ventriculaires (BAV) résultent d'un ralentissement ou d'une interruption de la conduction atrio-ventriculaire.

Schématiquement, on observe 3 types fondamentaux de troubles de conduction atrio-ventriculaire :

un simple retard de conduction, ou blocs du premier degré.
le bloc incomplet dans lequel certaines dépolarisations auriculaires ne sont pas suivies de dépolarisation ventriculaire. C'est le bloc du deuxième degré.
le bloc atrio-ventriculaire complet, ou bloc du troisième degré, est caractérisé par la dissociation complète des oreillettes et des ventricules, qui battent indépendamment les uns des autres.
Suivant le siège de l'anomalie au niveau des voies de conduction nodo-hissiennes, on distingue deux types de troubles de conduction atrio-ventriculaire :
les blocs atrio-ventriculaires supra-hissiens,
les blocs atrio-ventriculaires hissiens ou infra-hissiens.

Cette distinction ne comporte pas qu'un intérêt académique puisque le potentiel évolutif du trouble de conduction varie beaucoup en fonction de son siège. Au niveau nodal l'évolution sur le mode paroxystique n'est pratiquement jamais observé et le risque syncopal virtuellement nul.
A l'inverse, au niveau hissien ou intra-hissien, le bloc comporte un risque d'évolution paroxystique et un risque syncopal élevé justifiant une attitude active en matière de thérapeutique le plus souvent sous forme d'implantation de pace-maker définitif.
En somme, on oppose donc aussi bien sur le plan anatomique que sur le plan électro-physiologique et évolutif 2 types de bloc, ceux intéressant la voie de conduction nodale plutôt bénins et ceux intéressant la voie de conduction hissienne et infra-hissienne dont l'évolution est volontiers syncopale, avec risque de mort subite.


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LES BAV DU PREMIER DEGRE

Le bloc atrio-ventriculaire du premier degré est défini par un ralentissement de la conduction atrio-ventriculaire (celle-ci ne doit pas dépasser 0,20 seconde chez l'adulte). Un BAV du 1er degré se traduit donc sur l'ECG par :
un allongement de l'espace PR, au delà de 0,20 seconde chez l'adulte.
des ondes P toujours suivies d'un complexe QRS, habituellement normal, parfois au contraire élargi du fait d'un bloc de branche.

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LES BAV DU 2EME DEGRE

Ils sont définis par l'interruption intermittente de la conduction atrio-ventriculaire. Le nombre d'ondes P est ainsi supérieur au nombre de complexes QRS.

Il existe deux variétés de BAV du 2ème degré, qui ont une distinction électro-cardiographique, et qui correspondent à des mécanismes et à des pronostics différents:

le BAV type Luciani-Wenckebach est dû le plus souvent à un trouble de la conduction situé dans le noeud d'Aschoff Tawara. Il s'agit d'un bloc de siège haut situé, ce qui explique que les QRS sont le plus souvent fins. Le trouble conductif est souvent en rapport avec des lésions histolgiques peu sévères, souvent réversibles, favorisées par des perturbations métaboliques transitoires.

le BAV type Mobitz II est un trouble conductif plus sévère, dû à des altérations siégeant plutôt dans le tronc ou dans les branches du faisceau de His. Généralement, les lésions histologiques sont sévères et irréversibles. Le siège bas situé des troubles de conduction explique la morphologie habituelle des complexes QRS, à type de bloc de branche.

1 - BAV type Luciani Wenckebach

Il est caractérisé par un allongement progressif de l'espace PR (sur quelques battements) jusqu'à la survenue d'une onde P bloquée. Il en résulte une pause ventriculaire, puis le cycle se reproduit, avec reprise de la conduction et allongement progressif du PR. Cette répétition des mêmes séquences réalise les périodes de Luciani-Wenckebach (ou bloc de type Mobitz 1).

2 - BAV type Mobitz 2

Dans ce type de BAV, une ou plusieurs ondes P sont bloquées de façon inopinée, sans variation préalable du segment PR, dont la durée peut être normale ou allongée. Les espaces PP sont réguliers. L'espace PR reste constant. Ceci représente l'élément différentiel essentiel entre le BAV de type Luciani-Wenckebach et Le BAV de type Mobitz 2.

On rattache au type Mobitz 2 les blocs de haut degré. Il s'agit de blocs où la conduction est intermittente, également caractérisée par un espace PR constant. Le rythme ventriculaire est régulier. Ce type de bloc du deuxième degré, dit 2/1, 3/1, 4/1 ... est donc défini par une liaison PR intermittente (tous les 2, 3, 4 ... complexes auriculaires) mais remarquablement cyclique.

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BAV DU 3ème DEGRE

1 - Définition

Il est défini par l'interruption complète de la conduction atrio-ventriculaire et se traduit par une indépendance totale des ondes P et des complexes QRS. (Il ne faut pas hésiter à enregistrer de longs tracés ECG pour pouvoir affirmer qu'il n'existe aucune liaison entre les ondes P et les complexes QRS).

2 - Etude analytique de l'ECG dans le BAV complet permanent

2. 1 - L'activité atriale

L'activité atriale peut avoir différents aspects. Elle peut être :

sinusale le plus souvent. Les ondes P sont alors normales et régulières.
parfois, il existe un flutter ou une fibrillation atriale.

exceptionnellement, il n'y a pas d'activité électrique atriale (paralysie sinusale).

enfin, on peut observer des ondes P négatives en D2, D3 et VF, situées derrières les QRS. Il s'agit d'ondes P rétrogrades. La conduction ventriculo-atriale peut en effet persister de façon intermittente, alors que la conduction antérograde atrio-ventriculaire est totalement interrompue.

2.2 - Les ventriculogrammes

Leur rythme et leur largeur sont conditionnés par le siège du bloc et le niveau du pace maker ventriculaire d'échappement.

Trois aspects sont possibles :
les ventriculogrammes sont normaux (largeur inférieure à 0,08 seconde ; fréquence de 45 à 70/mn). En cas d'échappement supra-hissien.
Ils sont élargis (supérieur à 0,12 seconde et très lents 10 à 35/mn), du fait d'un foyer d'échappement ventriculaire bas situé.
de largeur intermédiaire (entre 0,08 et 0,12 seconde, dont la morphologie rappelle celle d'un bloc de branche, en cas de foyer d'échappement haut situé avec bloc de branche sous-jacent.

Il faut noter qu'en cas de foyer d'échappement ventriculaire bas situé, les QRS sont élargis, et qu'il existe souvent des troubles de repolarisation importants, avec ondes T inversées, et allongement du QT.

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FORMES CLINIQUES DES BLOCS ATRIO-VENTRICULAIRES

1 - Formes évolutives

Les blocs atrio-ventriculaires peuvent être permanents, ou au contraire évoluer sur un mode paroxystique, parfois d'une extrême fugacité.

On observe par ailleurs fréquemment le passage spontané d'une forme de BAV à une autre. En particulier, le BAV du 2ème degré, type Luciani Wenckebach alterne fréquemment avec un BAV du 1er degré, ou une conduction normale.

A l'opposé, un BAV du 2ème degré type Mobitz 2 alterne fréquemment avec des passages de BAV complet.

2 - Formes selon le siège du bloc

Le BAV du 2ème degré de type LW traduit le plus souvent une lésion nodale.

Au contraire, dans les BAV du 2ème degré de type Mobitz II, le trouble conductif siège généralement dans la partie basse du tronc ou dans les deux branches du faisceau de His.

Quant au BAV complet, il peut traduire soit un bloc haut situé, lorsque le rythme d'échappement ventriculaire est rapide, et que les QRS sont fins, soit un bloc bas situé, avec rythme ventriculaire lent et QRS élargis.

Lorsque l'électrocardiogramme standard ne permet pas de déterminer le siège du bloc, on peut avoir recours à l'électrocardiogramme endocavitaire. Le recueil du potentiel hissien, grâce à une sonde mise en place par voie veineuse à la jonction atrio-ventriculaire permet de déterminer le siège du bloc :

les blocs supra-hissiens se traduisent par un allongement ou un blocage entre les déflexions auriculaire et hissienne.
les blocs infra-hissiens provoquent un allongement ou un bloc situé entre le potentiel hissien et le ventriculogramme.

les blocs intra-hissiens se traduisent par des anomalies du potentiel hissien, qui est anormalement large, ou dédoublé.


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