BLOCS DE BRANCHE (Sémiologie ECG)

GENERALITES

On parle de bloc de branche organique du faisceau de His, lorsque la conduction est interrompue ou ralentie dans l'une des branches, sans que ce phénomène soit lié à la phase réfractaire physiologique du myocarde.

Le diagnostic de bloc de branche est électro-cardiographique. Il existe un certain nombre de caractéristiques communes aux différentes variétés qui sont indispensables pour un diagnostic correct.

Dans un premier temps, il faut pouvoir affirmer que le rythme est supraventriculaire avec conduction de l'influx au travers du nœud atrio-ventriculaire et du tronc commun du faisceau de His. Pour être sûr de ce fait, on exige habituellement la présence d'un rythme sinusal, avec intervalle PR >= 0,12 seconde. En cas de rythme auriculaire ectopique, il doit exister une relation constante de temps entre les oreillettes et les ventricules.

L'existence d'un bloc de branche entraîne un asynchronisme de contraction ventriculaire, et donc un élargissement du QRS. On parle de bloc de branche complet si le QRS est élargi à plus de 0,12 seconde, et de bloc de branche incomplet si la durée de QRS est inférieure à 0,12 seconde (entre 0,09 et 0,12 seconde).

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BLOC DE BRANCHE DROIT

Nous prendrons comme type de description le bloc droit complet isolé, non compliqué d'hypertrophie ventriculaire.

1 - Plan horizontal

C'est dans les dérivations précordiales droites (V1 V2) que l'on observe la morphologie caractéristique du bloc droit, comportant une positivité tardive généralement de grande amplitude. Les complexes ventriculaires sont crochetés et épaissis : du type RSR', rSR', ou plus rarement rR'. La repolarisation ventriculaire y est habituellement inversée avec une onde T négative et asymétrique.

En dérivations précordiales gauches (V5 à V7), on note une petite onde q mince de dépolarisation septale, suivie d'une grande onde R fine, puis d'une onde s peu profonde mais large et empâtée. La repolarisation est normale en précordiales gauches.

2 - Plan frontal

La durée du QRS est habituellement de 0,12 à 0,14 seconde. L'axe de QRS est variable, le plus souvent entre +60 et +100°. Le QRS est caractérisé en D1 par une grande onde R mince (parfois précédée d'une petite onde q) suivie d'une onde s, moins ample et élargie.

3 - Aspects clinique et étiologique des blocs de branche droits complets

Les blocs complets de la branche droite n'ont guère par eux-mêmes d'expression clinique ou hémodynamique. Il s'agit d'une anomalie habituellement bénigne. Les causes cliniques des blocs droits complets sont nombreuses :

les cardiopathies ischémiques représentent l'étiologie principale (1/3 des cas). A noter qu'en cas d'antécédent d'infarctus myocardique antéroseptal, ou septal profond, l'aspect typique RSR', observé en précordiale droite, disparaît laissant un aspect QR. En effet, la positivité R initiale fait place à une onde q de nécrose.

les cardiopathies valvulaires, surtout mitrales, sont à l'origine d'environ 1/5 des blocs droits complets.

les cardiopathies congénitales sont également responsables d'environ 20% des blocs droits complets. Il s'agit essentiellement des cardiopathies avec retentissement sur le coeur droit, comme la tétralogie de Fallot.

le coeur pulmonaire chronique, l'HTAP, les cardiomyopathies primitives représentent les autres causes de blocs de branche droits complets.

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BLOC DE BRANCHE GAUCHE

Nous prendrons comme type de description le bloc de branche gauche complet en position électrique horizontale.

1 - Dérivations précordiales

C'est dans le plan horizontal que l'on observe l'aspect caractéristique du bloc de branche gauche complet :

En dérivations précordiales gauche (V5 V6), on a habituellement un complexe QRS entièrement positif, avec une onde R large, bifide, crochetée, ou avec un plateau. La repolarisation ventriculaire y est inversée, avec une onde T négative, profonde et asymétrique.

Les dérivations ventriculaires droites (V1 V2) montrent généralement une petite onde r initiale, suivie d'une grande onde S large et profonde. Dans certains cas, il n'y a pas d'onde r. Celle-ci est remplacée par une onde Q initiale, qui ne témoigne pas d'un infarctus antéroseptal.

2 - Dérivations frontales

La durée du QRS est prolongée, atteignant souvent 0,14 seconde. L'axe de QRS est dans la majorité des cas normal ou légèrement dévié à gauche.

3 - Il existe des variétés électriques atypiques de bloc gauche

blocs gauches homophasiques : il s'agit d'une variété peu fréquente de bloc gauche, ou les ondes T en précordiales gauches sont positives, dirigées dans le même sens que le QRS, contrairement aux blocs gauches habituels.

blocs gauches avec forte déviation axiale gauche : ils sont relativement fréquents. L'axe de QRS est compris entre -45 et -90°. Le plus souvent, le QRS est très élargi et il existe une cardiomégalie.


les blocs gauches avec déviation axiale droite : ils sont rarissimes, et toujours associés à une hypertrophie avec forte dilatation ventriculaire droite.

blocs déguisés. On appelle "bloc déguisé" les images electrocardiographiques où l'aspect est celui d'un bloc gauche en périphérique et d'un bloc droit en précordial. Ces blocs déguisés assez rarement rencontrés traduisent la présence de lésion dégénérative diffuse du tissu de conduction. Ils représentent souvent une indication de mise en place de pacemaker définitif.

4 - Aspects cliniques et étiologiques des blocs gauches complets

Le bloc de branche gauche n'a pas en soit de traduction clinique. Il témoigne pratiquement toujours d'une pathologie cardiaque organique sous-jacente. Une cardiomégalie radiologique est fréquente dans le bloc gauche.

Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de blocs gauches, mais la grande majorité des étiologies est représentée par les cardiopathies valvulaires aortiques, l'HTA, et les cardiomyopathies, qu'elles soient d'origine ischémique ou primitive.

Chez l'enfant et le nourrisson, le bloc gauche est exceptionnel.

5 - Bloc gauche et infarctus myocardique.

Un problème particulier est représenté par le diagnostic ECG de l'infarctus myocardique qui est difficile en cas de bloc de branche gauche complet. Dans ce cas, l'activation ventriculaire se fait entièrement de droite à gauche, et la présence d'une onde q en précordiales droites peut être due uniquement aux troubles de conduction. En outre, les grandes ondes T négatives secondaires aux troubles de conduction vont masquer les altérations de l'onde T déterminées par l'ischémie myocardique.

Dans les infarctus récents, le diagnostic peut être fait dans environ 50% des cas, lorsque les tracés ECG sont enregistrés précocemment et à intervalles répétés. Souvent, le diagnostic se base sur les modifications typiques du segment ST et de l'onde T, en insistant sur l'intérêt que prennent les changements évolutifs d'un tracé par rapport à l'autre pendant la phase aiguë de l'infarctus.

Dans les infarctus anciens, le diagnostic est encore plus difficile, voire impossible. Il repose sur des critères inconstants et non spécifiques. Dans les infarctus antéro-septaux, on recherchera :

le signe de Cabrera : il s'agit d'un crochetage de la branche ascendante de l'onde S en V3-V4.

la présence d'une onde q en D1, V5, V6 ou V7.

ou une diminution de l'amplitude de l'onde R de V1 à V4.

Les infarctus inférieurs peuvent être diagnostiqués par l'existence d'ondes q larges en D2, D3 et VF. (Signe de Chapman)

6 - Bloc gauche et insuffisance cardiaque

Dans l'insuffisance cardiaque évoluée avec décompensations fréquentes sous traitement médical maximal, l'existence d'un bloc gauche large (QRS supérieur à 150 msec) devient une indication à l'implantation d'un pace-maker triple chambre (sonde OD, VD et VG) en l'absence de solution de greffe cardiaque, même si il n'existe pas de bloc complet. En effet les études actuelles montrent un bénéfice clinique et fonctionnel. Il reste à démontrer, outre le SMR (service médical rendu), le bénéfice sur la mortalité de cette population à risque.

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HEMIBLOCS ANTERIEURS GAUCHES (HBAG)

Nous prendrons pour type de description l'HBAG standard sans anomalie électrique associée.

1 - Plan frontal

C'est dans ce plan que l'on observe les signes typiques de l'HBAG standard :

la durée de QRS est modérément allongée, en moyenne à 0,09 seconde.

l'axe de QRS est dévié à gauche, entre -45 et -80°. On observe toujours un aspect rS en D3 VF. Un tel aspect est également souvent rencontré en D2, alors qu'il existe, à l'inverse, un aspect qR en D1 et VL.

2 - Plan horizontal

Dans les dérivations précordiales du plan horizontal, on observe habituellement une onde S relativement profonde jusqu'en V6.

3 - Formes cliniques et étiologiques

L'incidence des HBAG est d'environ 2 à 4% des ECG enregistrées dans une consultation de cardiologie. L'incidence augmente de façon progressive avec l'âge. La prépondérance masculine est évidente.

L'insuffisance coronarienne représente la principale cause d'HBAG. Il s'agit habituellement d'infarctus, le plus souvent antérieurs, mais l'insuffisance coronarienne sans infarctus du myocarde est une cause relativement fréquente. Les cardiopathies hypertensives, et les cardiopathies valvulaires aortiques peuvent également déterminer un HBAG. Les autres causes sont très rares.

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HEMIBLOCS POSTERIEURS GAUCHES (HBPG)

L'hémibloc postérieur gauche isolé est exceptionnel. Son aspect électrocardiographique typique se reconnaît dans le plan frontal :

l'axe de QRS est dévié au delà de +120°.

on retrouve un aspect qR en D2, D3 et VF, avec présence de S1 Q3. La largeur de QRS est dans les limites de la normale ou légèrement allongée (de 0,10 à 0,12 seconde). Mais, fait essentiel, ces critères ne sont valables qu'en l'absence d'hypertrophie ventriculaire droite ou de coeur horizontal.

Ainsi, le diagnostic HBPG ne peut être purement électrocardiographique, il doit nécessairement s'appuyer également sur le contexte clinique et radiologique.

Les cas d'HBPG isolés sont très rares dans la littérature, et non spécifiques ; on les rencontre essentiellement dans les cardiomyopathies aiguës ou chroniques, l'insuffisance coronarienne aiguë ou chronique, et les cardiopathies valvulaires principalement aortiques.

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FORMES ECG DES BLOCS DE BRANCHES

1 - Blocs transitoires ou intermittents

Dans certains cas, l'aspect de bloc de branche persiste pendant un certain temps, et disparaît secondairement. La conduction peut être interrompue momentanément par des altérations diverses (inflammatoires, anoxiques, métaboliques, traumatiques, toxiques etc...).

Parfois, on observe sur un même tracé électrocardiographique à la fois des complexes avec aberration de conduction, et des complexes avec conduction intraventriculaire normale. On parle alors de blocs intermittents.

2 - Les blocs fonctionnels

Il s'agit de blocs intermittents, qui surviennent du fait d'une inégalité de la période réfractaire normale des branches du faisceau de His. Ils sont en général fréquence-dépendant, et apparaissent secondairement à l'accélération du rythme cardiaque. On les observe notamment dans les tachycardies paroxystiques supra-ventriculaires.

3 - Les blocs bifasciculaires

Les blocs bifasciculaires associent un trouble de conduction dans la branche droite, ainsi que dans un des rameaux de la branche gauche du faisceau de His.

l'association bloc de branche droit et hémibloc antérieur gauche (BBD + HBAG) est l'association la plus fréquente.

l'association bloc droit avec hémibloc postérieur gauche (BBD + HBPG) est beaucoup plus exceptionnelle.

4 - Les blocs trifasciculaires

Plusieurs formes ont été décrites:

La forme la plus typique est caractérisée par l'existence d'un bloc de branche droit complet, associé, en alternance, à un hémibloc antérieur gauche ou postérieur gauche.

Un autre aspect caractéristique est représenté par l'alternance d'un bloc de branche droit complet avec un bloc de branche gauche complet.

On rattache au bloc trifasciculaire certains blocs bifasciculaires complets permanents, s'accompagnant d'un bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré de type Mobitz. Il a en effet été démontré que cette variété de bloc auriculo-ventriculaire est dans ces cas toujours en rapport avec un trouble de conduction infrahissien.

5 - Les blocs de branches incomplets

Bloc incomplet droit :

Dans les blocs incomplets droits, la durée du complexe QRS varie de 0,08 à 0,12 seconde. On observe également la double positivité du bloc droit, avec aspect RSR' en précordiale droite.

La signification clinique du bloc incomplet droit est incertaine. On l'observe souvent chez des enfants ou des sujets jeunes apparemment indemne de cardiopathie.

L'association avec une hypertrophie ventriculaire droite est néanmoins fréquente, et son étiologie est largement dominée par les cardiopathies à retentissement valvulaire droit, en particulier cardiopathies valvulaires mitrales, cardiopathies congénitales et coeur pulmonaire chronique.

Bloc incomplet gauche :

Le bloc incomplet gauche typique à une durée de QRS < 0,12 seconde, et un empâtement initial de la branche ascendante de l'onde R dans les dérivations V5, V6 et V7 (et fréquemment D1 et AVL).

Il correspond toujours à une cardiopathie organique, le plus souvent valvulopathies aortiques, cardiopathies ischémiques ou hypertensives et myocardiopathies.