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TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE (Sémiologie ECG)


Docteur Florent BRIAND
Professeur Jean-Pierre BASSAND

Révision 02/2002
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TACHYCARDIE VENTRICULAIRE (TV)
RYTHME IDIOVENTRICULAIRE ACCELERE (RIVA)
FIBRILLATION VENTRICULAIRE
FLUTTER VENTRICULAIRE
TORSADE DE POINTE

Documentation multimédia
L'activité auriculaire est maintenant au voisinage de 280/minute.
Exemple de fibrillation ventriculaire survenue spontanément au cours d'enregistrement Holter.
Exemple de torsade de point chez un patient avec hypokaliémie profonde..
Rythme idioventriculaire accéléré.
Aspect en crise.
Dissociation de l'activité auriculaire par rapport à l'activité ventriculaire.
Différents aspects des QRS rencontrés dans les tachycardies ventriculaires .
Exemple de tachycardie ventriculaire avec deux aspects morphologiques différents .
Exemple de tachycardie ventriculaire.
Même patient. Quelques minutes plus tard,
Aspect en crise de la Tachycardie ventriculaire à type de retard droit, axe gauche
Exemple de flutter ventriculaire avec rythme ventriculaire au voisinage de 270.
Exemple de torsade de pointe chez un patient avec prolongation congénitale de l'intervalle QT.
Même malade. Réduction spontanée en rythme sinusal.


Les troubles du rythme ventriculaire prennent par définition naissance en dessous de la bifurcation du tronc du faisceau de His :


TACHYCARDIE VENTRICULAIRE (TV)

Trois critères classiques permettent d'affirmer le diagnostic de tachycardie ventriculaire :

Complexe QRS large (>_ 0,12 seconde). Les QRS ont une fréquence régulière supérieure à 110/mn. Le diagnostic de TV exige la succession de plus de trois complexes ventriculaires.

Dissociation atrio-ventriculaire.
Les ondes P sont dissociées des complexes QRS : elles sont moins nombreuses que ces derniers.

Existence de complexes de capture ou de fusion.
Ces complexes apparaissent quand, en cours de tachycardie, une activité supra-ventriculaire est transmise aux ventricules et parvient à dépolariser totalement ou en partie ceux-ci. Les complexes de fusion ont une morphologie intermédiaire entre le complexe QRS de la tachycardie ventriculaire et les complexes d'origine sinusale. Les captures reproduisent exactement l'aspect des complexes QRS d'origine sinusale.

1 - Diagnostic électrocardiographique

Les trois critères ECG des tachycardies ventriculaires sont rarement réunis et surtout formellement identifiés simultanément.

Le rythme ventriculaire est parfois légèrement irrégulier, pouvant atteindre 0,04 seconde entre deux cycles voisins.

Les ondes P sont souvent mal visibles, cachées dans les complexes QRS ou dans les ondes T. Il faut parfois utiliser une sonde oesophagienne, ou placer une électrode dans l'oreillette droite, pour pouvoir enregistrer une activité auriculaire bien identifiable.

Les complexes de capture et de fusion sont peu fréquents, et surviennent généralement lorsque la tachycardie ventriculaire n'est pas trop rapide. Il faut savoir enregistrer des tracés suffisamment longs pour pouvoir les retrouver. Pour pouvoir affirmer qu'un complexe ventriculaire différent des complexes de la tachycardie correspond à une capture ou une fusion, il faut pouvoir montrer qu'une activité atriale est présente avant ledit complexe.

2 - Forme selon l'activité atriale

La dissociation atrio-ventriculaire complète est classique, mais inconstante, l'oreillette ne restant pas forcément sous la commande du noeud sinusal.

Il peut en effet exister une conduction atrio-ventriculaire rétrograde. Le diagnostic de tachycardie ventriculaire est assez facile, si les ondes P sont bien visibles, et qu'elles sont plus lentes que les ventricules. En revanche, le diagnostic peut être très difficile si la conduction rétrograde se fait sur le mode 1/1, car il existe alors autant d'ondes P que de complexes QRS.

2.1 - L'oreillette est sinusale

Le diagnostic est alors facile pour peut que les ondes P soient visibles. Elles sont lentes et totalement dissociées des complexes QRS, sans aucun lien chronologique avec eux.

2.2 - Il existe une conduction rétrograde

Le plus souvent, la conduction ne se fait pas sur le mode 1/1, mais il existe un bloc atrio-ventriculaire rétrograde, de type 2/1, 3/1, ou éventuellement de type LUCCIANI WENCKEBACH. Les oreillettes sont alors moins nombreuses que les ventricules et le diagnostic reste facile.

Si la conduction rétrograde se fait sur le mode 1/1, il existe alors autant d'onde P que de QRS. Il faut alors pouvoir montrer que c'est bien le ventricule qui entraîne les oreillettes et non l'inverse. Les manœuvres vagales (massage sinocarotidien, injection de Striadine), lorsqu'elles sont positives, peuvent permettre le diagnostic. En effet, en cas de tachycardie ventriculaire, la création temporaire d'un bloc nodal entraîne un ralentissement du rythme auriculaire, alors que le rythme ventriculaire reste stable.

2.3 - L'oreillette a une fréquence rapide

L'oreillette n'est pas forcément sinusale. Elle peut éventuellement être en arythmie complète, en flutter ou en tachysystolie. On parle alors de bitachycardie. Le fait que l'oreillette soit plus rapide que le ventricule ne suffit donc pas pour pouvoir infirmer le diagnostic de tachycardie ventriculaire.

3 - Formes selon le lieu d'origine de la TV

Un aspect de retard gauche (QRS élargit ayant plus ou moins la morphologie d'un bloc de branche gauche) correspond à une tachycardie à point de départ ventriculaire droit.
Un aspect de retard droit des complexes ventriculaires indiquent que le foyer est situé sur le ventricule gauche.
Lorsque le QRS est peu élargi (0,12 seconde), le foyer d'émergence de la tachycardie est situé au voisinage du faisceau de His, dont les branches de bifurcation sont excitées rapidement.

4 - L'ECG endocavitaire

En cas de tachycardie régulière, soutenue, à QRS large, on doit avoir recours à l'électrocardiogramme endocavitaire, lorsque l'électrocardiogramme classique n'apporte pas la conviction diagnostique.

C'est notamment le cas lorsque :
L'activité atriale n'est pas visible, et que le complexe QRS a un aspect compatible avec un bloc de branche droit ou gauche.
L'activité atriale a la même fréquence que celle des ventricules (relation 1/1), et les manœuvres vagales sont inefficaces.
L'oreillette a une fréquence supérieure à la fréquence ventriculaire, et les complexes QRS n'ont pas l'aspect d'un bloc de branche habituel.

Dans ces cas, l'exploration électrophysiologique, réalisée en cours de tachycardie, permet de faire le diagnostic de celles-ci par :
- l'enregistrement du potentiel hissien.
- la stimulation de l'oreillette.

Elle a également l'avantage d'être thérapeutique, car elle permet également d'interrompre la tachycardie par stimulation endocavitaire.

5 - Diagnostic différentiel

Le diagnostic de tachycardie ventriculaire se pose essentiellement lorsqu'on est en présence d'une tachycardie régulière, à complexes QRS larges, sans complexes de capture ou de fusion, et sans dissociation atrio-ventriculaire.

Le diagnostic se pose alors avec une tachycardie supra ventriculaire avec bloc de branche organique ou fonctionnel.

5.1 - Certains critères sont en faveur d'une tachycardie ventriculaire

Existence sur des tracés ECG antérieurs d'extrasystoles ventriculaires de même morphologie que les complexes QRS de la tachycardie.
Lorsqu'il existe, hors tachycardie un bloc de branche, et que l'aspect du QRS en tachycardie est celui d'un retard controlatéral. Il s'agit alors, pratiquement obligatoirement, d'une tachycardie ventriculaire.
Lorsque la morphologie des QRS est très inhabituelle, n'évoquant ni un bloc de branche droit, ni un bloc de branche gauche, le diagnostic de TV est pratiquement certain.

5.2 - A l'inverse, une origine supra-ventriculaire de la tachycardie est certaine si les complexes QRS, élargis, ont un aspect rigoureusement identiques à ceux enregistrés hors crise. Dans ce cas, il s'agit en effet d'un bloc de branche organique permanent (intérêt de comparer le tracé ECG per-critique avec les ECG antérieurs).

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RYTHME IDIOVENTRICULAIRE ACCELERE (RIVA)

Ces rythmes correspondent à une activité ventriculaire spontanée, peu rapide, comprise entre 60 et 110/mn. Anciennement dénommée tachycardie ventriculaire lente, ils partagent les critères ECG de la tachycardie ventriculaire, mais pas son pronostic.

La cause essentielle est l'infarctus du myocarde, dans les premières heures, notamment en cas de reperfusion artérielle. Il peut survenir sur toute cardiopathie, et même parfois, exceptionnellement chez des sujets jeunes à cœur sain.

Les critères diagnostiques ECG sont les mêmes que pour la tachycardie ventriculaire. Il faut noter que la lenteur de la tachycardie favorise la survenue de complexes de capture et de fusion, ainsi que la conduction atrio-ventriculaire rétrograde, avec onde P négative en D2, D3 et VF.

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FIBRILLATION VENTRICULAIRE

Elle se définit par la perte de toute activité électrique organisée des ventricules. Elle entraîne donc une inefficacité circulatoire complète, responsable de mort subite, en l'absence d'un choc électrique délivré aux ventricules (Cardioversion), qui permet de l'interrompre.

La fibrillation ventriculaire est caractérisée par la survenue de complexes ventriculaires de morphologie très anormale, très élargis, d'amplitude complètement inégale, anarchiques, survenant de façon totalement irrégulière et à grande fréquence. Il n'y a plus d'aspect de systole ou de diastole reconnaissable.

On distingue généralement deux types de fibrillation ventriculaire :
La fibrillation dite "tonique", ou les oscillations électriques sont amples et bien voltées. Elle est habituellement réduite par cardioversion.
La fibrillation atonique, peu voltée, de faible amplitude, souvent irréductible.

La fibrillation ventriculaire survient :
Soit de façon très brutale, après survenue d'une seule extrasystole ventriculaire, souvent prématurée (phénomène R/T).
Elle survient également secondairement à un trouble du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire) dont la fréquence s'accélère généralement avant de dégénérer en fibrillation ventriculaire.

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FLUTTER VENTRICULAIRE

Il s'agit d'un rythme ventriculaire très rapide, > 250/mn ou les complexes ventriculaires sont tous identiques, de forme sinusoïdale. Il n'est plus possible de distinguer les ondes T entre les complexes QRS. Etant donné sa fréquence très rapide, ce trouble du rythme ventriculaire est très mal toléré sur le plan hémodynamique, et dégénère rapidement en fibrillation ventriculaire.

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TORSADE DE POINTE

Les torsades de pointe correspondent à une variété de tachycardie ventriculaire polymorphe et non soutenue.

La torsade de pointe se différencie cependant des tachycardies et des fibrillations ventriculaires du fait de certains caractères particuliers :
Physiopathologie
Circonstance de survenue
Caractères morphologique, évolutif, thérapeutique.

1 - Physiopathologie

La torsade de pointe est liée à un phénomène de réentrée intraventriculaire. L'activité électrique est moins anarchique que dans la fibrillation ventriculaire. Ce phénomène est favorisé par la désynchronisation diffuse des périodes réfractaires des cellules myocardiques ventriculaires.

Les torsades de pointe sont favorisées par :
Une bradycardie importante (bloc atrio-ventriculaire avec rythme ventriculaire lent, ou bradycardie sinusale extrême).
Hypokaliémie et hypomagnésémie
Intoxication médicamenteuse (QUINIDINIQUES, BEPRIDIL, CHLORPROMAZINE...).
Syndrome du QT long congénital.
L'allongement du QT est exceptionnellement congénital. Il est le plus souvent acquis, dû à une imprégnation intempestive par des antiarythmiques, et une hypokaliémie.

2 - Circonstance de survenue

Les torsades de pointe surviennent pratiquement toujours sur fond de bradycardie, lorsqu'il existe des troubles majeurs de la repolarisation, avec allongement important de l'espace QT. Une onde U est souvent visible.

3 - Caractères morphologiques, évolutifs et thérapeutiques

Le début du trouble du rythme ventriculaire se fait habituellement par une extrasystole ventriculaire, qui survient sur une onde T ou une onde U.

Cette extrasystole est suivie d'une tachycardie ventriculaire atypique, faite de complexes QRS élargis, très rapide.

Fait essentiel, l'amplitude des complexes QRS varie au bout de quelques complexes, avec changement d'axe électrique. Ces accès de tachycardie ne sont jamais très prolongés (quelques dizaines de secondes). Le plus souvent, la torsade se réduit spontanément, mais elle peut dégénérer en fibrillation ventriculaire.

Lorsqu'il est suffisamment prolongé, le trouble du rythme entraîne un arrêt circulatoire avec syncope.

Le traitement est particulier, il faut corriger les désordres métaboliques, toujours présents, et éviter tout antiarythmique. La prévention des récidives est assurée par l'accélération de la fréquence cardiaque (médicamenteuse ou électrique).


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