FLUTTER ET TACHYSYSTOLIE ATRIALES

DEFINITION

Les flutters et tachysystolies atriales sont des rythmes auriculaires de haute fréquence (généralement entre 240 et 350/mn), réguliers et monomorphes, avec une réponse ventriculaire variable, le plus souvent 2/1 quand les voies de conduction atrio-ventriculaire sont normales.

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MECANISME

Il existe des modèles expérimentaux de tachycardies atriales de haute fréquence, que l'on compare au flutter et à la tachysystolie. Ces modèles expérimentaux correspondent soit à une réentrée intra-atriale, soit à un foyer ectopique localisé. Le flutter correspond à la variété de tachycardie atriale régulière, la plus fréquente et la mieux connue et appelée macro-réentrée.
Il s'agit d'un courant de réentrée tournant dans le sens inverse des aiguilles d'une montre autour des structures anatomiques de l'oreillette droite. Elle descend dans la paroi latérale de l'OD , passe dans l'isthme cavo-tricuspide, remonte dans le septum inter-atrial, puis tourne derrière la veine cave supérieure. Ce circuit explique l'aspect ECG en " toit d'usine ".

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CLINIQUE

1 - Les circonstances de découverte du flutter ou de la tachysystolie sont très variables, du fait de différents éléments qui entrent en jeu dans la tolérance fonctionnelle. La perception de palpitations est surtout notée dans les formes paroxystiques. La tolérance fonctionnelle dépend de la fréquence cardiaque ventriculaire, elle même fonction de la fréquence auriculaire et de l'état de la conduction atrio-ventriculaire. Le retentissement hémodynamique varie suivant l'ancienneté de l'arythmie, l'activité du sujet, et surtout la nature de la cardiopathie sous-jacente.

2 - Souvent, flutter ou tachysystolie sont découverts relativement tardivement, alors que se manifestent les premiers signes de décompensation hémodynamique, avec intolérance à l'effort, dyspnée, asthénie à titre exceptionnel.

3 - Les formes très rapides ou survenant sur un terrain myocardique très altéré peuvent être responsables de décompensation brutale avec oedème pulmonaire, voire collapsus périphérique.

4 - A l'examen clinique, on note essentiellement une tachycardie régulière et permanente. Dans la plupart des cas, le pouls est régulier à 150/mn, correspondant au flutter atrial commun, où l'oreillette est régulière à 300/mn, avec conduction atrio-ventriculaire 2/1.

Cliniquement, on recherche une dissociation atrio-ventriculaire. On peut en effet noter une dissociation jugulo-radiale, avec observation simultanée des battements jugulaires, reflétant la contraction atriale, qui battent deux fois plus rapidement que le pouls radial.

Parfois, le rythme ventriculaire est plus lent, ou irrégulier, lorsque la conduction du rythme ventriculaire est ralentie, le plus souvent sous l'effet d'antiarythmiques. La compression sino-carotidienne entraîne un blocage transitoire de la conduction dans le noeud atrio-ventriculaire, on note alors un ralentissement du pouls radial de manière très temporaire.

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DIAGNOSTIC ELECTROCARDIOGRAPHIQUES

1 - Flutter atrial

Nous prendrons pour type de description le flutter atrial commun, qui est le plus fréquent et le plus caractéristique.

1.1 - L'activité atriale

La morphologie des ondes atriales de flutter est très particulière et revêt un aspect caractéristique dans les dérivations inférieures.

Dans le plan frontal, les dérivations D2, D3 et VF inscrivent un feston ininterrompu d'accidents diphasiques. Ces ondes atriales dites ondes F sont parfaitement régulières, toutes identiques, en "dents de scies", ou en "toit d'usine", constituées de phases négatives et positives. Elles ont une ligne ascendante rapide, un sommet pointu, suivi d'une ligne descendante plus lente, sans retour à la ligne iso-électrique.

Cette morphologie caractéristique est surtout visible dans les dérivations inférieures (D2, D3, VF), et éventuellement en précordiales droites (V1,V2) .

1.2 - Conduction atrio-ventriculaire

Liaison 2/1

La rapidité du rythme atrial explique l'exitence habituelle d'un bloc atrio-ventriculaire fonctionnel, où le plus souvent la conduction se fait une fois sur deux au travers du noeud atrio-ventriculaire. L'aspect caractéristique du flutter associe donc un rythme atrial rapide, régulier à 300 /mn avec un rythme ventriculaire à 150. La conduction est bloquée ainsi une fois sur deux dans le noeud atrio-ventriculaire, dont le rôle est précisément de protéger les ventricules d'une activité atriale trop rapide .

Conduction atrio-ventriculaire variable

Fréquemment, la conduction atrio-ventriculaire est variable, à la faveur des variations des périodes réfractaires intranodales. On observe alors un rythme ventriculaire irrégulier, car la conduction intranodale peut être bloquée à différents niveaux. Ce phénomène peut s'observer soit spontanément, soit être induit par la thérapeutique (médicaments anti-arythmiques).

Liaison 3/1, 4/1 ...

La liaison atrio-ventriculaire peut également être stable, du type 3/1, 4/1, avec fréquence ventriculaire respectivement à 100 ou à 75/mn. Ce type de réponse est habituellement observée en cas d'imprégnation par les anti-arythmiques.

Liaison 1/1

Ce type de conduction "coup pour coup" est rare, et s'observe soit chez le nourrisson, soit chez l'adulte, lorsqu'il existe une voie de préexcitation ventriculaire (faisceau de Kent). La fréquence ventriculaire est alors voisine de 300/mn .

1.3 - Morphologie des complexes QRS

Les complexes QRS sont habituellement normaux, fins, témoignant donc de l'origine supra-ventriculaire de l'influx. Lorsque le QRS est élargi, il témoigne d'un bloc de branche préexistant, droit ou gauche, qui peut être lui-même fonctionnel ou organique, ou d'une préexcitation ventriculaire.

2 - Tachysystolie atriale

2.1 - Dans les tachysystolies, l'activité atriale est ectopique, régulière, issue d'un endroit quelconque du myocarde atrial, à l'exception du noeud sinusal. Elles sont habituellement de fréquence rapide (entre 100 et 250 /mn).

La morphologie des auriculogrammes dépend du point de départ de l'activité atriale. Les ondes P ont une morphologie anormale, mais elles sont nettement individualisées. Fait important, on observe, à l'inverse du flutter, un retour à la ligne iso-électrique entre les auriculogrammes, quelque soit la dérivation.

Comme pour le flutter, la réponse ventriculaire dépend des propriétés de conduction nodale, et se fait le plus souvent sur le mode 2/1. Les complexes QRS qui succèdent aux ondes P sont d'aspect habituellement normal, sauf en cas de bloc de branche ou de préexcitation ventriculaire.

2.2 - Formes atypiques

On a décrit des formes intermédiaires, parfois appelées "flutter atypique". L'activité atriale y est souvent très rapide (> 350 /mn), avec des ondes atriales régulières, bien voltées, en précordiales droites. Cette activité atriale organisée de type flutter peut être associée à une activité désorganisée de type fibrillation dans des zones variables de l'oreillette. On a décrit également des tachycardies atriales automatiques, avec une activité atriale régulière, le plus souvent entre 110 et 150 /mn.

En réalité, les frontières entre flutter de type commun, tachysystolie atriale, et flutter atypique ne sont pas fixées, et il est tout à fait possible d'observer le passage d'un type à un autre, de façon spontané ou induite par la thérapeutique (médicament anti-arythmiques ou stimulation atriale).

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EVOLUTION - PRONOSTIC

1 - Les formes paroxystiques se répètent à intervalles très variables dans le temps, alternant parfois avec des accès de fibrillation atriale. Les formes chroniques passent parfois longtemps inaperçues, mais elles conduisent presque inévitablement à une insuffisance cardiaque, qui régresse habituellement après réduction de l'arythmie. Le pronostic est lié essentiellement à la nature de la cardiopathie sous-jacente et à la qualité du myocarde ventriculaire. Flutter et tachysystolie sont considérés comme moins emboligènes que la fibrillation atriale, sans doute du fait de la persistance de contractions auriculaires hémodynamiquement efficaces.

2 - Parfois, flutter et tachysystolie alternent avec des accès de bradycardie sinusale, ou de pause sinusale, cette association, connue sous le nom de "maladie de l'oreillette" ou "maladie rythmique atriale" augmente le risque d'accident thrombo-embolique périphérique.

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1 - La tachycardie sinusale peut poser un problème de diagnostic différentiel lorsque l'on est présence d'une tachysystolie avec fréquence atriale relativement lente. Il faut alors examiner soigneusement l'onde P, et la comparer si possible avec celle de l'onde P sinusale habituelle si on dispose de tracés ECG antérieurs. Le diagnostic est parfois difficile en cas de tachysystolie 2/1, lorsque l'une des ondes P est confondue dans le complexe QRS. Le diagnostic est fait par l'examen attentif de la morphologie des complexes QRS et de l'onde P, et surtout par une stimulation vagale, (massage sino-carotidien, injection de striadyne), qui permet de démasquer l'activité atriale.

2 - La fibrillation atriale pose parfois un problème de diagnostic différentiel, lorsqu'il existe une tachycardie atriale régulière, avec conduction atrio-ventriculaire variable.

3 - Les tachycardies jonctionnelles sont parfois difficiles à différencier de la tachysystolie atriale avec conduction 1/1. En faveur de la tachycardie jonctionnelle, on notera l'aspect négatif des ondes P en dérivation inférieure, traduisant une activation rétrograde à partir d'un nœud atrio-ventriculaire. Surtout, l'effet de la stimulation vagale permet de différencier les deux mécanismes. En effet, en cas de tachysystolie, on observe un bloc atrio-ventriculaire transitoire, alors qu'en cas de tachycardie jonctionnelle, les manœuvres vagales entraînent, lorsqu'elles sont efficaces, un arrêt brutal de la tachycardie.

4 - Enfin, il peut se poser un problème de diagnostic différentiel avec les tachycardies ventriculaires, lorsqu'on est en présence d'une tachycardie atriale, avec conduction atrio-ventriculaire régulière et bloc de branche. Ici encore, les manœuvres vagales peuvent donner la solution diagnostique en provoquant un bloc atrio-ventriculaire transitoire.

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ETIOLOGIE

1 - Les cardiopathies qui sont à l'origine de troubles du rythme atrial systématisés, tels que le flutter et la tachysystolie, sont les mêmes que celles qui sont à l'origine de la fibrillation atriale, avec quelques particularités. Flutter et tachysystolie sont plus volontiers observés dans les cardiopathies qui touchent de façon isolée ou prédominante l'oreillette droite (communication inter-atriale, cœur pulmonaire chronique).

2 - Toutes les valvulopathies peuvent se compliquer de flutter ou de tachysystolie.

Les valvulopathies mitrales représentent une étiologie fréquente.

3 - L'infarctus myocardique est rarement responsable de tachycardie atriale.

4 - L'intoxication digitalique représente une forme à part, et doit être systématiquement évoquée en cas de tachysystolie atriale, dont elle domine l'étiologie.

5 - Les poussées de décompensation de broncho-pneumopathie chronique se compliquent fréquemment de tachysystolie.

6 - Enfin, flutter et tachysystolie sont parfois isolés, ne s'accompagnant pas de cardiopathie décelable. Néanmoins, il peut s'agir de cardiomyopathie, le trouble du rythme atrial ne constituant que le premier symptôme d'une maladie qui se révélera plus tardivement.

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TRAITEMENT

Nous distinguerons le traitement de l'accès et le traitement préventif.

1. Traitement des accès de tachycardie atriale.

1.1 - La réduction médicamenteuse est efficace dans environ 70 % des cas. L'association la plus couramment utilisée dans le flutter comme dans la tachysystolie est celle d'un digitalique et de l'amiodarone. Dans les formes idiopathiques, le traitement médicamenteux est souvent décevant.

1.2 - Lorsque le traitement anti-arythmique ne permet pas un retour en rythme sinusal, il permet néanmoins un ralentissement de la fréquence ventriculaire et une meilleure tolérance hémodynamique. Dans tous les cas, surtout en cas de tachysystolie, il faut rechercher une intoxication digitalique. Dans ce dernier cas, l'arrêt de la digitalisation est impératif, ainsi que le contrôle de la kaliémie. On utilise parfois la diphényl-hydantoine (Dihydan).

1.3 - La réduction électrique est l'option choisie, après anticoagulation efficace, lorsque le traitement antiarythmique est inefficace, ou que la fréquence ventriculaire est très rapide. Elle est un recours indispensable en cas d'échec du traitement médical.

La réduction électrique peut être obtenue de deux manières :

La stimulation rapide de l'oreillette a une fréquence supérieure à celle du flutter ou de la tachysystolie permet en règle d'obtenir un retour en rythme sinusal. Parfois elle entraîne un passage en fibrillation atriale, qui peut être permanente ou transitoire avant un retour en rythme sinusal. Cette stimulation de l'oreillette peut être réalisée soit au niveau de la face postérieure de l'oreillette, par voie transoesophagienne, soit par stimulation endocavitaire de l'oreillette droite, à l'aide d'une sonde introduite par voie veineuse périphérique.

Le choc électrique externe, réalisé soit d'emblée, soit lorsque la stimulation atriale a échoué est presque toujours efficace.

2. Traitement préventif des rechutes

2.1 - Dans les formes paroxystiques, ou après réduction, la prophylaxie des récidives est assurée par un antiarythmique de la classe 1A ou 3. Les 1C sont plutôt déconseillés (risque de flutter quinidinique avec conduction en 1/1).

2.2 - L'ablation par radiofréquence permet grâce à un barrage dans l'isthme cavo-tricuspide de traiter radicalement les flutters. L'efficacité est satisfaisante (90% de succès à un an) pour un risque mineur. Au départ les indications étaient restrictives, flutter récidivant, et/ou mal toléré. Maintenant avec l'affinement de la technique et le recul des équipes on propose de plus en plus précocement cette technique.