ENDOCARDITES INFECTIEUSES (ECN)

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1. EPIDEMIOLOGIE

Le profil épidémiologique de l'endocardite infectieuse (EI) s'est considérablement modifié au cours de ces dernières années. Autrefois maladie du jeune adulte porteur d'une valvulopathie préexistante parfaitement identifiée -le plus souvent une valvulopathie post-rhumatismale-, l'EI touche maintenant des patients plus âgés, dont une proportion significative n'est pas identifiée comme ayant une valvulopathie. Si l'EI résulte toujours de la colonisation par des bactéries circulantes du sang d'une végétation fibrino-plaquettaire initialement stérile développée sur un endocarde lésé, l'origine de la bactériémie, le micro-organisme en cause et la nature des anomalies valvulaires ont considérablement évolué.

Jusqu'à la fin des années 1970, les valvulopathies rhumatismales et les cardiopathies cyanogènes congénitales constituaient les deux principaux facteurs prédisposants de l'EI. Puis, quelques années après l'éradication du rhumatisme articulaire aigu, les valvulopathies rhumatismales ont progressivement disparu. Mais d'autres facteurs prédisposants sont apparus : la toxicomanie intraveineuse, les prothèses valvulaires, les scléroses valvulaires dégénératives -souvent méconnues et liées au vieillissement de la population- et la réalisation d'actes invasifs à risque de bactériémie, responsables d'endocardites nosocomiales et liées aux procédures de soins. Cette évolution a eu au moins deux conséquences : d'une part la non-diminution de l'incidence des endocardites infectieuses malgré la disparition des valvulopathies rhumatismales et d'autre part la modification du profil microbiologique de l'EI. Dans les séries internationales récentes, les staphylocoques ont supplanté les streptocoques oraux et occupent la première place dans la répartition des micro-organismes responsables d'EI. En France, l'enquête épidémiologique conduite en 1999 a également montré une baisse significative de l'incidence des endocardites à streptocoques oraux. Mais cette diminution a été compensée moins par l'augmentation des EI à staphylocoques que par l'augmentation des EI à streptocoques du groupe D, qui représentaient 25% de l'ensemble des microbes responsables d'endocardites.

Si on veut prendre la mesure de cette évolution, il devient indispensable de considérer maintenant l'EI comme un ensemble de situations cliniques parfois assez différentes les unes des autres. Ainsi, au moins cinq catégories doivent être distinguées : les endocardites sur valve naturelle, les endocardites sur valve prothétique, les endocardites survenant chez l'usager de drogues intraveineuses, les endocardites nosocomiales et les endocardites secondaires à des procédures médicochirurgicales invasives comme les explorations endovasculaires, l'hémodialyse et l'implantation de matériel endovasculaire ou endocavitaire (stimulateurs et défibrillateurs cardiaques...).

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2. PHYSIOPATHOLOGIE

1 - Lésions anatomiques et immunologiques
La lésion infectieuse élémentaire est une lésion proliférante composée de dépôts fibrinoplaquettaires initialement stériles. À l'occasion d'une bactériémie, les bactéries adhèrent à l'endocarde lésé et s'y multiplient, avec pour conséquence le développement de lésions infectieuses associant :

des végétations infectées, lésions proliférantes constituées d'amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes,
des lésions de destruction valvulaire, ulcérations et perforations.

L'extension de l'infection aux structures voisines peut conduire à d'autres lésions : rupture de cordages mitraux, abcès myocardique (notamment septal en cas d'atteinte aortique), fistulisation intercavitaire.
Les lésions valvulaires ont pour conséquence l'apparition ou l'aggravation d'une insuffisance valvulaire. Plus rarement des lésions proliférantes conduisent à une obstruction de l'appareil valvulaire. Ces dysfonctionnements ont souvent pour traduction clinique l'apparition ou la majoration d'un souffle, et peuvent engendrer une défaillance cardiaque.

Les végétations sont à l'origine de manifestations infectieuses et immunologiques à distance par :

essaimage dans la circulation sanguine de micro-organismes qui se fixent au niveau des viscères avec constitution de foyers septiques secondaires,
recirculation d'antigènes et de complexes immuns qui peuvent se déposer et entraîner des lésions de vascularite.

Au niveau des artères, la conjonction des lésions de vascularite d'origine immunologique et des emboles septiques dans les vasa vasorum peut aboutir à un anévrisme, dit "mycotique", caractérisé par une paroi fragile, particulièrement exposée à la rupture, responsable d'hémorragies viscérales.
L'endocarde étant faiblement vascularisé, les bactéries y sont protégées de la phagocytose par leur glycocalix et le réseau de fibrine ; l'infection se développe donc relativement à l'abri des défenses immunitaires de l'hôte, avec des inoculums bactériens très élevés au sein des végétations. D'autre part, il se produit un passage permanent de bactéries dans le sang avec recolonisation secondaire des végétations. C'est ce qui explique la nécessité de recourir à une antibiothérapie bactéricide prolongée pour le traitement de cette infection afin d'éviter la pérennisation de l'infection ou la survenue d'une rechute.

2.2 - Cardiopathies à risque :
Les principales cardiopathies à risque d'EI sont décrites dans le Tableau 1 en fonction du niveau de risque de survenue d'une EI. On peut aussi distinguer 3 types d'EI en fonction de la nature de la valvulopathie sous-jacente

2.2.1 - Endocardites sur valves natives lésées
La lésion sous-jacente est plus souvent une valvulopathie du coeur gauche que du coeur droit, plutôt une insuffisance qu'un rétrécissement valvulaire, intéressant l'orifice aortique plus souvent que l'orifice mitral. Le prolapsus valvulaire mitral n'est une valvulopathie à risque d'EI que dans les formes s'accompagnant d'un souffle systolique ou d'un épaississement valvulaire. Les cardiopathies congénitales peuvent se compliquer d'EI, qu'il s'agisse de la tétralogie de Fallot, de la communication inter ventriculaire ou du canal artériel persistant. Seule la communication inter auriculaire est considérée comme n'étant pas à risque d'EI. Les patients ayant déjà fait une EI ont un risque accru de développer une nouvelle endocardite.

2.2.2 -Endocardites sur valves natives "apparemment saines"
Dans près de la moitié des cas actuellement, l'EI survient chez un sujet au coeur apparemment sain, même si l'EI est parfois l'occasion de découvrir une anomalie valvulaire jusque-là méconnue.

2.2.3 -Endocardites sur prothèse valvulaire
Le fait d'avoir une prothèse valvulaire constitue le facteur de risque présumé le plus élevé de survenue d'une EI. Les EI sur prothèse peuvent survenir précocement dans les premiers mois suivant la pose de la prothèse. Elles sont alors le plus souvent la conséquence d'une inoculation péri-opératoire. Néanmoins le risque d'endocardite persiste à distance de l'intervention, le risque cumulé d'EI tardive sur prothèse valvulaire augmentant progressivement avec le temps, pour dépasser 5% 5 ans après l'intervention

2.3 - Gestes et situations à risque.
La porte d'entrée de l'EI n'est identifiée que dans la moitié des cas. Il peut s'agir d'un foyer infectieux, patent ou latent, ou d'une situation ou d'un geste susceptible d'entraîner une bactériémie. Toutes les études récentes insistent sur la fréquence croissante des EI secondaires à des procédures médico-chirurgicales : circulation extracorporelle, cathéters veineux, cathétérisme cardiaque, hémodialyse, implantation de stimulateur cardiaque, ponction articulaire, chambre implantable sous-cutanée pour perfusions intraveineuses, coloscopie avec ou sans résection de polypes, chirurgie dermatologique, dilatation urétrale…

2.4 - Microbiologie
La classification microbiologique suivante peut être proposée, en fonction de l'apport des hémocultures au diagnostic des l'EI :

EI à hémocultures positives : il s'agit de la majorité des EI, soit environ 85%. Les micro-organismes en cause sont principalement les streptocoques et les staphylocoques.

EI à hémocultures négativées par les antibiotiques : le contexte habituel est celui d'une EI dont le diagnostic n'a pas été évoqué chez un sujet ayant reçu une antibiothérapie empirique pour fièvre inexpliquée ; ce sont les rechutes de la fièvre à l'arrêt de l'antibiothérapie qui amènent à évoquer le diagnostic.

EI à hémocultures souvent négatives : il s'agit des EI dues à des micro-organismes à croissance lente ou difficile: streptocoques déficients, bactéries du groupe HACCEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomyctemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens, Kingella kingae et K. denitrificans), Brucella, champignons.

EI à hémocultures conventionnelles toujours négatives. Ces EI sont dues à des bactéries à développement intracellulaire obligatoire ou prédominant : Coxiella burnetii, Chlamydia, Bartonella, Tropheryma whipplei. Elles représentent environ 5% des EI. Le diagnostic de ces EI repose sur des prélèvements spécifiques pour cultures cellulaires et amplification génique.

2.4.2 - Endocardites à staphylocoques
Classiquement les EI staphylococciques sur valve native sont dues à S. aureus et lorsque l'origine de l'infection est extrahospitalière, il s'agit habituellement de souches sensibles à l'oxacilline, tandis que dans les EI sur prothèse, les staphylocoques sont plus fréquemment des staphylocoques à coagulase négative (SCN), souvent résistants à l'oxacilline. Cependant, dans une étude récente de 1779 cas d'EI colligés de façon prospective dans 16 pays (International Collaboration on Endocarditis), S. aureus était non seulement la première cause d'EI mais aussi la première cause d'EI sur prothèse valvulaire. Inversement, les SCN peuvent également occasionner des EI sur valve native.

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3. MANIFESTATIONS CLINIQUES

L'EI est une maladie systémique de présentation polymorphe. Lorsque les signes cardiaques s'associent aux signes infectieux, le diagnostic est aisément évoqué. Il est plus difficile lorsque les manifestations systémiques sont au premier plan et la maladie révélée par un accident vasculaire cérébral, un purpura fébrile ou un lumbago fébrile.
Les manifestations cliniques sont très variées, diversement associées, à l'origine de présentations parfois très trompeuses.

L'endocardite subaiguë, forme classique de la maladie d'Osler, encore appelée endocardite lente : installation progressive des signes, sur plusieurs semaines, voire mois, avant le diagnostic;
L'endocardite aiguë : installation rapide, en quelques jours, d'un tableau bruyant et grave associant un syndrome infectieux aigu et des complications périphériques.

3.2 - Signes cardiaques
Devant un syndrome infectieux inexpliqué, le souffle cardiaque authentifie la localisation de l'infection au niveau de l'endocarde valvulaire et a une valeur diagnostique considérable, la plus grande valeur étant à l'apparition d'un nouveau souffle ou à la modification d'un souffle connu. L'absence de souffle ne permet cependant pas d'exclure le diagnostic.

D'autres manifestations cardiaques, rarement inaugurales, peuvent survenir au cours de l'évolution :
insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche ; toute insuffisance cardiaque fébrile doit faire évoquer le diagnostic d'endocardite;
autres complications plus rares :
- péricardite;
- insuffisance coronarienne;
- les troubles de conduction peuvent témoigner d'une atteinte myocardique ; en particulier la survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire au cours d'une endocardite aortique doit faire évoquer la survenue d'un abcès septal.

3.3 -Manifestations extracardiaques

3.3.1 - Les signes cutanés
Ils sont présents dans 5 à 15% des cas. Le purpura pétéchial évolue par poussées et siège aux conjonctives, sur les muqueuses buccales, sur les membres inférieurs. Les nodosités d'Osler (ou «faux panaris») de valeur diagnostique pathognomonique doivent être recherchées à l'interrogatoire. Souvent précédé d'une sensation douloureuse, le nodule, de la taille d'une lentille rouge ou violacée, siège à la pulpe des doigts ou des orteils, sur l'éminence thénar ou hypothénar ou sur les oreilles. Il est fugace et disparaît après quelques jours sans laisser de trace. Les placards érythémateux palmoplantaires de Janeway sont plus rares.

3.3.2 - Les signes respiratoires
Une toux peut être révélatrice. Une dyspnée d'aggravation progressive témoigne de l'évolution de l'insuffisance cardiaque. L'endocardite tricuspidienne chez l'usager de drogues par voie IV se manifeste souvent par une toux et une dyspnée fébrile, témoins d'emboles septiques pulmonaires multiples.

3.3.3 - Les signes ophtalmologiques
Le purpura conjonctival est considéré comme évocateur du diagnostic d'endocardite infectieuse. Tout aussi évocatrices sont les taches de Roth au fond d'oeil, constituées d'hémorragies associées à des exsudats blanchâtres.

3.3.4 -Les signes rhumatologiques
Les manifestations rhumatologiques sont fréquentes. Il s'agit d'arthralgies des membres, de lombalgies devant faire rechercher une spondylodiscite, de myalgies, parfois aussi de véritables arthrites.

3.3.5 - Les signes neurologiques
Observés dans 15% des cas, ils sont parfois inauguraux. Leurs mécanismes sont divers et parfois intriqués, associant phénomènes emboliques, anévrismes artériels, abcès et méningites. Ces lésions peuvent se compliquer d'infarctus et surtout d'hémorragies cérébrales ou cérébroméningées. Leur expression clinique est variée.

3.3.6 -Les signes rénaux
Il existe des atteintes rénales spécifiques de l'endocardite (protéinurie ou hématurie isolée mais aussi insuffisance rénale par atteinte glomérulaire), à distinguer des autres causes possibles d'atteintes rénales au cours de la maladie : néphropathies interstitielles en rapport avec une toxicité médicamenteuse, atteinte rénale secondaire à l'insuffisance cardiaque, infarctus par emboles rénaux.

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4. DIAGNOSTIC

Les 2 piliers du diagnostic des EI sont les hémocultures et l'échocardiographie

4.1 - Les hémocultures
Elles constituent l'examen fondamental et permettent d'isoler le micro-organisme responsable de l'endocardite dans 90 % des cas.
Trois prélèvements sanguins veineux en moyenne doivent être réalisés. Le sang ne doit pas être prélevé au travers d'un cathéter. Des hémocultures complémentaires sont pratiquées durant 2 ou 3 jours si les hémocultures initiales sont négatives, notamment chez les sujets ayant reçu préalablement des antibiotiques. La majorité des micro-organismes poussent en quelques jours, mais il faut parfois un temps plus long pour isoler des micro-organismes à croissance difficile : bactéries du groupe HACCEK, Brucella, streptocoques déficients et levures. Il est donc indispensable de signaler au laboratoire de microbiologie la suspicion diagnostique d'EI au moment où les hémocultures sont réalisées.

Si la présomption d'endocardite est forte, lorsque les hémocultures restent négatives, il convient d'envisager les étiologies des EI à hémocultures négatives évoquées ci-dessus et de recourir à d'autres méthodes diagnostiques (tableau 2).

4.2 - Échocardiographie
L'échographie cardiaque permet d'affirmer le diagnostic lorsqu'elle montre l'une des lésions caractéristiques de l'EI que sont une végétation, un abcès, une perforation valvulaire ou une désinsertion de prothèse.

La végétation  : l'échocardiographie transthoracique se révèle sensible et très spécifique, surtout avec la qualité actuelle de l'imagerie. De surcroît, le recours systématique à l'échographie transoesophagienne a permis d'augmenter la sensibilité de l'examen. Les végétations apparaissent comme des masses mobiles, hyperéchogènes, finement vibratiles, attenantes aux valves, et de taille variable. Dans les EI sur valves natives, l'échographie transthoracique détecte les végétations valvulaires avec une sensibilité de 70 % environ. L'échographie transoesophagienne augmente nettement cette sensibilité, qui dépasse 90%. Dans les EI sur prothèse valvulaire, la sensibilité de l'échographie transthoracique est moindre et l'échographie transoesophagienne est indispensable.
En cas de forte présomption clinique et de négativité de l'échographie transoesophagienne, celle-ci doit être répétée, les anomalies pouvant devenir visibles secondairement, même sous traitement.

Un abcès péri annulaire , sur valve native ou sur prothèse, est présent dans 30% des cas, localisé le plus souvent au niveau de l'anneau aortique postérieur, plus rarement de l'anneau mitral. Les abcès sont mal visualisés par l'échographie transthoracique ; l'écho transoesophagienne est beaucoup plus performante pour le diagnostic.

L'échographie permet également d'apprécier l'importance des dégâts et la présence d'éventuelles complications : capotage ou désinsertion d'une valve, existence d'un abcès péri annulaire, perforation valvulaire responsable d'une régurgitation aiguë et souvent massive,  rupture de cordage, anévrisme du sinus de Valsalva.

Sur les prothèses valvulaires, l'EI se complique fréquemment d'abcès péri annulaires et de désinsertion de prothèse .

L'échographie Doppler  permet également d'apprécier le retentissement des dysfonctions valvulaires ou prothétiques, par  l'étude de la dilatation et de la fonction ventriculaires gauches, des pressions droites, etc…

On estime que l'échocardiographie permet de conforter le diagnostic d'endocardite infectieuse chez plus de 90% des malades.

L'examen garde toutefois des limites: il existe des faux négatifs ; en outre, l'échocardiographie ne permet pas de distinguer une végétation "active" d'une végétation séquellaire, stérilisée.

4.3 - Classification diagnostique des endocardites infectieuses
L'affirmation du diagnostic d'EI peut être difficile, pour différentes raisons. Les manifestations cliniques de l'endocardite sont très variées, peu spécifiques et peuvent toucher plusieurs organes.

De ce fait, l'endocardite infectieuse est un diagnostic différentiel de nombreuses affections avec manifestations systémiques. La pratique actuelle de l'antibiothérapie, le plus souvent empirique, conduit fréquemment à la prescription d'antibiotiques avant la réalisation d'hémocultures, même chez des valvulaires fébriles ; ceci a pour conséquence d'empêcher la pousse des hémocultures réalisées ultérieurement et prive le clinicien d'un élément diagnostique majeur.

Démontrer l'existence d'une végétation n'est pas non plus toujours aisé. La démonstration formelle repose sur l'examen histologique de la végétation, ce qui suppose l'intervention chirurgicale ou l'autopsie, procédures qui ne sont heureusement pratiquées que dans une minorité de cas à la phase aiguë de l'endocardite. Même si les techniques échocardiographiques actuelles, particulièrement l'échographie trans-oesophagienne, ont une sensibilité et une spécificité supérieures à 90% pour le diagnostic d'endocardite, la visualisation des végétations reste parfois difficile, notamment lorsqu'elles sont de petite taille ou situées sur des valves prothétiques.

Pour toutes ces raisons, des erreurs diagnostiques, le plus souvent par excès mais aussi par défaut, sont possibles.

C'est aussi pour cela qu'il est indispensable de pouvoir recourir à une classification diagnostique validée, permettant à tous les cliniciens et chercheurs de "parler le même langage" et de décrire des situations cliniques polymorphes avec les mêmes outils. Les premières classifications diagnostiques relatives à l'EI étaient avant tout un "outil épidémiologique", destiné à permettre aux cliniciens de comparer des caractéristiques épidémiologiques, éventuellement de sélectionner sur des critères reproductibles des patients pour l'inclusion dans des essais thérapeutiques.

Ces classifications n'avaient pas pour but premier d'aider le clinicien dans sa pratique clinique, notamment à répondre à répondre aux questions suivantes : "Ce malade a-t-il une endocardite infectieuse ou non ?", "Doit-il être traité comme une endocardite infectieuse ?". L'actuelle classification de Duke (modifiée par Li et al.), s'est imposée comme l'outil de référence, bien validé, à la fois sensible et spécifique (cf. tableaux 3 et 4 ).

Cette classification, de par sa présentation, paraît plus apte à répondre à ces questions (comme les critères de Jones dans le rhumatisme articulaire aigu), même si elle n'a été ni construite ni validée dans ce but. Il convient donc de rester prudent dans l'utilisation des critères de Duke comme outil de diagnostic individuel et d'aide à la décision thérapeutique, tout au moins tant qu'ils n'auront pas été évalués dans ce sens.

A tout prendre, il reste préférable de faire reposer la décision de traiter une endocardite sur le jugement clinique d'un médecin plutôt que sur le résultat de l'application d'une classification diagnostique, si performante soit-elle.

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5. ÉVOLUTION - COMPLICATIONS - PRONOSTIC

L'insuffisance cardiaque est la première cause de mortalité de l'EI à la phase aiguë, suivie par les complications neurologiques (ischémiques d'origine embolique ou hémorragiques), les arythmies et les troubles de conduction. Les EI à staphylocoques et les EI sur prothèse sont associées aux taux de létalité les plus élevés. Ainsi le taux de létalité des EI à staphylocoques sur prothèse peut atteindre 50%, alors qu'il n'est que de 10% pour une EI sur valve naturelle à streptocoques oraux.

Les facteurs du pronostic à long terme sont moins bien connus. L'année qui suit l'hospitalisation est marquée par une mortalité encore élevée, puis la courbe de survie se stabilise pour devenir à peu près parallèle à celle de la population générale. Ainsi le taux de survie des patients ayant survécu à la période hospitalière initiale d'une EI est de l'ordre de 85% à 5 ans et de 75% à 10 ans. Passée la première année, le principal facteur influençant le pronostic à long terme est l'âge du malade.

Le pronostic est fonction :
du profil évolutif, les endocardites aiguës ayant un pronostic plus défavorable que les endocardites subaiguës ;
de la localisation de l'infection, les endocardites aortiques se compliquant plus souvent d'une insuffisance cardiaque ou d'abcès et nécessitant souvent une intervention chirurgicale ;
de la nature de la valve, la mortalité des EI sur prothèse étant au moins deux fois supérieures à celle des EI sur valve native ;
du micro-organisme en cause : Staphylococcus aureus, le pneumocoque et les BGN sont plus souvent responsables de destructions valvulaires graves ; les agents fongiques sont responsables de la formation de végétations très volumineuses, sont moins accessibles au traitement anti-infectieux et nécessitent presque toujours un traitement chirurgical ;
du terrain : diabète, immunodépression, insuffisance cardiaque.

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6. TRAITEMENT

6.1 - Antibiothérapie
La végétation de l'EI constitue un foyer infectieux difficile d'accès pour les antibiotiques qui doivent exercer un effet bactéricide. Idéalement, cette bactéricidie doit être obtenue le plus rapidement possible et maintenue en permanence. Les doses d'antibiotiques doivent être importantes pour assurer en permanence des concentrations élevées.
En effet, la diffusion de certains antibiotiques peut être très hétérogène au sein des végétations, ce qui peut expliquer, pour certains antibiotiques peu diffusibles, la plus grande difficulté à éradiquer le micro-organisme dans des végétations de grande taille. D'autre part, la densité bactérienne et l'activité métabolique ralentie des bactéries au sein de la végétation peuvent rendre compte d'une sensibilité in vivo réduite par rapport à ce que peuvent prédire les tests in vitro effectués dans les conditions standard. Pour ces raisons, le traitement antibiotique doit être habituellement de longue durée.

En pratique, la voie intraveineuse doit être considérée comme la voie d'administration de référence car elle assure une biodisponibilité totale.

Au cours du traitement antibiotique, la disparition de la fièvre et le maintien de l'apyrexie, la négativation des hémocultures et la disparition du syndrome inflammatoire biologique sont les meilleurs garants d'efficacité de l'antibiothérapie.

6.1.1 - Antibiothérapie des endocardites infectieuses à streptocoques et entérocoques
Nous ne considérerons que les EI dues aux streptocoques oraux, aux streptocoques du groupe D et aux entérocoques pour lesquels il existe un consensus assez clair dans la littérature (Tableaux 5 et 6).

Dans les EI sur valve native, lorsque la souche de streptocoque est normalement sensible à la pénicilline (CMI ≤ 0,1 mg/l), ce qui est le cas pour la plupart des streptocoques oraux et du groupe D, le traitement de référence associe la pénicilline G à la posologie de 10 à 20 millions d'unités par jour et un aminoside (gentamicine, 3 mg/kg/j ou nétilmicine, 5 à 6 mg/kg/j, en une injection) pendant 2 semaines dans les formes non compliquées (absence d'abcès intracardiaque, de localisations extracardiaques et de chirurgie valvulaire précoce). En cas de contre-indication aux aminosides (clairance de la créatinine < 20 ml/mn), une monothérapie par pénicilline pendant 4 semaines permet d'obtenir des taux de succès équivalents. Dans chacun de ces schémas, la pénicilline G peut être remplacée par la ceftriaxone (2 g/j en une administration), permettant une simplification du traitement.

Pour les streptocoques à sensibilité réduite à la pénicilline (0,1 < CMI ≤ 0,5 mg/l), l'association pénicilline G + aminoside est recommandée, en utilisant des doses plus élevées de pénicilline (30 millions par jour chez l'adulte). L'amoxicilline constitue une alternative à la pénicilline, à la dose de 200 mg/kg/j en 6 injections. Ce dernier schém