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Un nombre croissant d'investigations non-invasives ou invasives, toutes
plus sophistiquées et précises les unes que les autres sont
disponibles en cardiologie comme dans la plupart des autres disciplines
médicales. Qu'il s'agisse de technique d'imagerie ou de technique
de recueil de signaux physiologiques, elles connaissent toutes un degré
de sophistication croissant et une évolution technologique très
rapide.
Dès lors, la tentation est grande de s'en
remettre à ces explorations pour parvenir au diagnostic d'une cardiopathie.
Cette tendance conduit malheureusement à l'inflation des demandes
d'exploration complémentaire et conduit souvent à n'envisager
qu'une partie du problème cardiologique et dès lors à
proposer des thérapeutiques inappropriées.
En cardiologie comme dans toute autre discipline,
l'acte technique ne saurait remplacer la réflexion et la démarche
intellectuelle.
Dans ce contexte, l'examen clinique cardiaque comme
dans tout autre discipline est irremplaçable car lui seul permet
d'identifier les problèmes du patient, c'est à dire les
signes fonctionnels, d'orienter dans un ordre logique les explorations
complémentaires lorsqu'elles sont nécessaires et de proposer
une thérapeutique cohérente.
La démarche au cours de l'examen cardiaque
est immuable. Certains temps de l'examen, comme l'auscultation, sont plus
importants que dans d'autres disciplines.
INTERROGATOIRE
L'interrogatoire doit
faire préciser dans l'ordre ou dans le désordre chacun des
éléments suivants :
1 - Motif de la consultation.
Il n'est pas rare que les découvertes de
l'examen clinique et le diagnostic final aient peu de rapport avec le
motif initial de la consultation.
Il est toujours important de le noter car la découverte, par exemple,
d'une artérite des
membres inférieurs au stade infra-clinique, chez un sujet qui décrit
des palpitations banales n'est pas un événement exceptionnel.
Proposer des règles hygiéno-diététiques et
éventuellement une thérapeutique pour l'artérite
dans ce cas ne répond pas à la question initialement posée
par le malade de savoir pourquoi il a des palpitations et comment l'en
débarrasser.
2 - Symptomes fonctionnels.
Il sont peu nombreux en cardiologie et ont
souvent la particularité d'être liés à l'effort
ou en tout cas de survenir au cours de certaines activités physiques.
C'est ce lien avec l'effort qui permet souvent de rattacher des symptomes
d'allure banale à une cause cardiologique :
douleurs thoraciques.
dyspnée.
palpitations.
syncope.
claudication des
membres inférieurs.
hémoptisies.
toux.
Parfois, le motif de consultation est une
anomalie de l'examen physique constaté par le malade lui-même
comme les oedèmes des membres inférieurs.
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- Dans tous les cas la chronologie des symptômes doit être
précisée, date de début, circonstances d'apparition
initiale, type et caractéristiques des symptômes, lien éventuel
avec l'effort...
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- Antécédents pathologiques.
Sont particulièrement intéressants
à noter :
antécédents de rhumatisme articulaire aigu ou d'angines
fréquentes dans l'enfance.
antécédents
familiaux d'hypertension artérielle ou de cardiopathie ischémique.
antécédents
d'anomalie métabolique (diabète, hypercholestérolémie,
dyslipidémie...)
5 - Habitudes de vie.
tabagisme.
habitudes alimentaires.
activité
physique et/ou sportive.
activité
professionnelle.
situation de famille.
6 - Thérapeutiques en cours.
Il s'agit d'un moment très important
de l'interrogatoire. En effet, les médicaments à tropisme
cardiovasculaire, qu'il s'agisse des anti-angineux, des vaso-dilatateurs,
des diurétiques, des digitaliques, des anti-arythmiques ont souvent
une efficacité thérapeutique remarquable, mais aussi sont
doués d'effets secondaires notables.
En outre, les interactions médicamenteuses nocives sont fréquentes
de telle sorte qu'une grande part des symptômes fonctionnels rapportés
par le patient peuvent être dûs à des thérapeutiques
excessives, inappropriées, ou mal associées.
Il est donc important de procéder
à un interrogatoire minutieux sur le type de médicaments,
de préférence en se procurant les ordonnances.
A ce titre, on sera souvent pris de vertige en voyant la liste de médicaments
consommés. Il n'est pas rare que certains malades se présentent
à la consultation avec des ordonnances comportant plus de 10 médicaments.
Ceci est la preuve flagrante d'un défaut de prise en charge aboutissant
à la prescription systématique d'un médicament pour
tout symptôme allégué par le patient.
EXAMEN PHYSIQUE
L'examen physique du cardiaque comporte certaines
spécificités.
1 - Inspection.
Il est parfois assez facile d'identifier une cardiopathie à la
simple inspection du patient.
dyspnée: l'inspection s'attachera à préciser la dyspnée
lorsqu'elle existe, au repos après un effort de déshabillage.
Noter la fréquence respiratoire
cyanose
aspect du faciès particulier à certaines cardiopathies (rétrecissement
mitral).
battements artériels parfois visibles au niveau du cou, des poignets
ou des jambes lorsque le patient a les jambes croisées (insuffisance
aortique).
expansion des veines jugulaires en systole (insuffisance tricuspidienne).
Oedème des membres inférieurs ou des lombes.
2 - Palpation.
C'est un temps assez important de l'examen physique. La palpation de l'aire
précordiale permettra de préciser :
Le choc de pointe, son intensité et sa situation géographique,
déplacé ou augmenté en cas de grande hypertrophie
par exemple dans l'insuffisance aortique.
L'existence d'un frémissement traduit la présence d'une
cardiopathie certainement organique.
Palpation des trajets artériels, des pouls au niveau des membres
supérieurs, du cou et des membres inférieurs.
Palpation de l'aorte abdominale dans le creux épigastrique à
la recherche d'un anévrysme de l'aorte abdominale.
Palpation du foie, recherche du reflux hépatolo-jugulaire dans
l'insuffisance ventriculaire droite.
3 - La percussion.
Sans intérêt.
4 - L'auscultation.
C'est un point déterminant de l'examen cardiaque. Elle doit se
réaliser dans le silence ; en particulier en faisant taire le malade
et ses accompagnants.
Le patient doit être en décubitus dorsal mais il est fréquemment
nécessaire de l'examiner dans d'autres positions qui permettront
de favoriser l'auscultation de certains types de pathologie ou de vérifier
le caractère permanent de l'anomalie auscultatoire.
L'auscultation devra donc être conduite en décubitus dorsal,
décubitus latéral gauche en inspiration et souvent en expiration.
L'expiration permet de rapprocher l'origine des anomalies auscultatatoires
de l'oreille qui écoute.
Il est parfois nécessaire d'ausculter en position debout et penché
en avant. C'est dans cette position que les insuffisances aortiques sont
le mieux perçues.
Enfin, l'auscultation ne doit pas se limiter à l'aire précordiale.
L'auscultation des trajets vasculaires cervicaux, abdominaux et inguinaux
est également nécessaire.
Chez un hypertendu, les loges rénales doivent être auscultées
à la recherche d'un souffle vasculaire.
5 - Prise de tension artérielle.
Avec appareil au mercure situé au même niveau que le patient.
6 - Enfin, les autres appareils, en particulier
les poumons, doivent être examinés soigneusement.
ELECTROCARDIOGRAMME 
Il fait partie intégrante de l'examen du
cardiaque.
Il doit être enregistré chez un malade détendu en
décubitus dorsal, éventuellement après quelques minutes
de repos dans le silence et la pénombre pour que le patient soit
à l'aise de manière à supprimer le trémor
musculaire et l'agitation.
Il s'agit d'un élément d'orientation important mais non
déterminant. Il permet de préciser :
le rythme
les anomalies de repolarisation ventriculaire
les anomalies du complexe rapide, hypertrophie, aspect d'infarctus...
EXAMEN RADIOLOGIQUE STANDARD
Il fait également partie de l'examen
du cardiaque. Il comporte deux temps :
1 - Examen de la silhouette cardiaque
volume
du coeur : Il est souvent augmenté
dans de nombreuses cardiopathies : l'usage est de le calculer sous forme
de rapport cardiothoracique c'est à dire le rapport entre la silhouette
cardiaque prise en son plus grand diamètre et le thorax dans son
plus grand diamètre mesuré au niveau des coupoles diaphragmatiques
en inspiration profonde. Il est physiologiquement inférieur à
0.50.
Entre 0.50 et 0.53 on parle de cardiomégalie modérée.
Au delà de 0.53 il s'agit d'une cardiomégalie volumineuse.
déformations de la silhouette cardiaque.
La silhouette cardiaque est déformée de façon caractéristique
par certaines anomalies cardiaques congénitales ou acquises comme
dans la tétralogie de Fallot, le rétrécissement mitral...
plus souvent, la silhouette cardiaque est augmentée de volume sans
déformation caractéristique permettant d'identifier une
cardiopathie plutôt qu'une autre.
enfin, la recherche de calcifications est un élément d'orientation
diagnostique déterminant.
 calcifications
valvulaires, très difficiles à observer sur un cliché
de thorax, sauf de profil.
calcifications
péricardiques de la péricardite calcifiante,
calcifications
coronariennes,
calcifications
vasculaires, aortiques, vaisseaux périphériques…
.
Fréquemment, il existe des anomalies
du parenchyme pulmonaire, la plus fréquente d'entre elles étant
l'oedème pulmonaire.
ORIENTATION DU DIAGNOSTIC
Au terme de l'examen clinique, un certain nombre
d'orientations diagnostiques peuvent être déterminées.
A partir de ces informations, l'ordre logique des
explorations complémentaires s'il y a lieu d'en réaliser,
devra être précisé.
1 - Fréquemment
l'examen cardiovasculaire est strictement normal. Les symptomes
fonctionnels n'ont pas de rapport avec une pathologie cardiovasculaire
quelconque.
Le simple interrogatoire, l'examen physique et radiologique du coeur permettent
de déclarer le patient indemne de cardiopathie et de renoncer à
toute investigation complémentaire.
2 - Dans d'autres cas,
en fonction des symptomes et des découvertes d'examen, l'orientation
se fera vers :
2.1 - une cardiopathie
ischémique justifiant une exploration par épreuve
ergométrique ou isotopique.
2.2 - une cardiomyopathie
justifiant des explorations ultrasonores.
2.3 - une valvulopathie
ou une cardiopathie congénitale justifiant une exploration
ultrasonore en première intention,
2.4 - des anomalies du
rythme ou de la conduction justifiant explorations électrophysiologiques
tels qu'enregistrement Holter, électrocardiogramme de haute amplification
ou enregistrement endocavitaire,
2.5 - une cardiopathie
hypertensive justifiant une exploration ultrasonore, exploration
par mesure ambulatoire de la pression artérielle, explorations
biologiques …
2.6 - une pathologie thrombo-embolique
justifiant explorations ultrasonores des veines périphériques
ou scintigraphique ou scannographiques à la recherche d’une
embolie pulmonaire.
3 - Sauf cas particulier,
il est rarement nécessaire d'introduire une thérapeutique
d'épreuve chez des patients consultant pour des problèmes
cardiologiques.
De la sorte, sauf exception et cas particulier, aucune
thérapeutique ne peut être entreprise avant d'avoir identifié
de façon formelle un diagnostic précis, seule façon
de proposer une thérapeutique cohérente. |
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